TYKS sekoitti potilaiden koetuloksia

[Reportteri]

Tietojärjestelmien vaihto sekoitti Tyksin laboratorion tietokoneet viikonloppuna. Yhteensä noin sadan sunnuntaina tehdyn laboratorionäytteen henkilötiedot vaihtuivat toisiin. Käytännössä laboratoriossa sattui klassinen elokuvamoka: potilaat saivat diagnoosin, joka perustuikin jonkun toisen koetuloksiin.

http://www.ts.fi/online/lahialue/96788.html

[Lääkärihoitaja]

Onneksi lääkärit osasivat epäillä tuloksia. On meillä viksuja lääkäreitä..

[infermiera]

Tietojärjestelmien vaihto sekoitti Tyksin laboratorion tietokoneet viikonloppuna. Yhteensä noin sadan sunnuntaina tehdyn laboratorionäytteen henkilötiedot vaihtuivat toisiin. Käytännössä laboratoriossa sattui klassinen elokuvamoka: potilaat saivat diagnoosin, joka perustuikin jonkun toisen koetuloksiin.

http://www.ts.fi/online/lahialue/96788.html

Kiva kun ois menny valittaa murtunutta varvasta tai vaikka käyny synnyttää :) "Rouva, teillä näyttäisi olevan tulosten mukaan Tippuri" *pyhimys*  No, mutta onneksi ( niinkuin em sanoikin ) lääkärit suomessa ovat  ammattitaitoisia. = )

[-VF-]

Kerran olen urani aikana törmännyt siihen, että laboratoriossa on mennyt putket sekaisin ja potilaalle tuli väärä PVK-vastaus. Virheen huomasi hoitaja (eli minä *pyhimys* ) ja se johti siihen, että kaikki samalla kierrolla otetut näytteet otettiin uudestaan.

Taitaa olla erittäin harvinaista, että tällaisia virheitä sattuu.

[Vieras]

On näitä käynyt. Ja kerran sekoittuivat kahden potilaan thx- lausunnot keskenään. Jäljille päästiin siitä, kun lausunnossa oli maininta potilaan cv-katetrin sijainnista eikä tällä kyseisdellä potskulla kyseistä pilliä ollut..

Väärälle potilaalle kirjautuneiden labravastausten poistaminen potilastietojärjestelmästä on kuulemma tosi työlästä. Kerran kirjasin astrup-vastauksen väärän potilaan tiedoille. Labra oli "tosi" tyytytyväinen, kun soitin heille, että poistaisivat sen. Vie kuulemma hyvässä lykyssä useita tunteja heidän työaikaa tämmöinen projekti.  :nauraa:

[Lääkärihoitaja]

Olenkohan kertonut tän jo täällä.. KSH:ssa kävin peräkkäiset käynnit samassa kerrostalossa, samassa kohti "rappua" , päällekkäisissä kerroksissa asuvien rouvien luona. Otin toiselta pissanäytteen, tein toimistolla lähetteen, vedin pissan putkiin, teippasin lähetteen päälle ja näytteet labraan. Ja kuten arvaatte kaikki tämä väärän potilaan papereissa ja nimellä. Minua kiiteltiin kovasti, koska huomasin mokani vasta kun aloin kaipaamaan tuloksia...

[Piikkis]

On näitä käynyt. Ja kerran sekoittuivat kahden potilaan thx- lausunnot keskenään. Jäljille päästiin siitä, kun lausunnossa oli maininta potilaan cv-katetrin sijainnista eikä tällä kyseisdellä potskulla kyseistä pilliä ollut..

Väärälle potilaalle kirjautuneiden labravastausten poistaminen potilastietojärjestelmästä on kuulemma tosi työlästä. Kerran kirjasin astrup-vastauksen väärän potilaan tiedoille. Labra oli "tosi" tyytytyväinen, kun soitin heille, että poistaisivat sen. Vie kuulemma hyvässä lykyssä useita tunteja heidän työaikaa tämmöinen projekti.  :nauraa:

Ei meillä ainakaan nyt tunteja mene, jos väärä vastaus poistetaan. Ongelmia syntyy siinä, että me emme labrassa saa syöttää sitä vastausta "oikealle" potilaalle, vaan silloin tämä vastaus jää uupumaan oikean potilaan tuloksista. Tätä perustellaan sillä, että loppujen lopuksi ei ole varmaa tietoa kenestä näyte on, jos se ei ole alunperin tuloksen saaneesta potilaasta.

Näitä vääriä tuloksia väärälle potilaalle sattuu aika ajoin, sekä inhimillisistä että tietoteknisistä syistä. Joskus labra ei kysy tarpeeksi tarkoin sotua, tai joskus asiakas ei ole puhekykyinen ja osasto tunnistaa väärin. Joskus käsin tietoja syötettäessä meneekin tieto listassa edellisenä tai seuraavana olevalle. Kovin yleistä mikään näistä ei kumminkaan (onneksi) ole.

Turun tapauksesta en tiedä, mitä on käynyt, ja koska en tiedä mikä labraohjelma heillä on käytössä, en edes lähde arvioimaan tilannetta. Ikävää joka tapauksessa. On hyvä, jos lääkärit ovat tuon huomanneet, labrahan ei varmaan tuota tilannetta olisi ominpäin saanut mistään kiinni, koska emme potilaan hoitoon puutu millään tavalla. Toisaalta olen myös useasti törmännyt tilanteisiin, jossa lääkärit ovat "nielleet" potilaan puutaheinää olevan tuloksen kyselemättä yhtään perään.

Tarkkuus on ehkä yksi laboratorion tärkeimmistä laatukriteereistä, puhutaan sitten potilaan tunnistamisesta tai vastausten tarkkuudesta ja paikkaansa pitävyydestä. Siksi me tulemme häiritsemään aamupalavereita puuttuvan rannekkeen takia tai veriryhmään tunnistajaksi. Siksi myös välillä soittelemme tuloksista, että onko mahdollista että potilaan se ja se arvo on yhtäkkiä noussut näin huimasti, antaako diagnoosi siihen tukea..

Mokia sattuu, ja hyvä kun niistä kerrotaan eikä vaieta. Parhaimmillaan erehdyksen jälkeen saadaan kehitettyä sellainen toimintamalli, joka jatkossa ehkäisee samanlaisten virheiden uudelleen syntymisen.