Selvitysryhmä: HUSLAB:n näytteenottovirhe usean osatekijän summa - perehdytyksessä puutteita

HUS:n asettama työryhmä on saanut työnsä päätökseen ja luovuttanut selvitysraporttinsa. Selvitysraportissa todetaan, että HUSLAB:n työntekijän kohdalla tapahtui inhimillinen erehdys, jolle järjestelmä loi edellytykset. Näytteenottovirheen tapahtumiseen vaikuttivat työntekijän erehdyksen lisäksi turvaneulojen käyttöönottoprosessin heikkoudet ja lyhytaikaisten sijaisten eli ns. keikkalaisten perehdytykseen liittyvät puutteet.

Selvitysryhmä toteaa, että turvaneulan käyttöönottoprosessi ei ollut riittävän suunnitelmallista. Perehdytys turvaneulan käyttöön oli puutteellista ja niiden käytöstä syntyvien jätteiden käsittely oli virheellistä. Keikkalaisten työolosuhteisiin, toimintaedellytyksiin sekä tiedonkulkuun ei kiinnitetty riittävästi huomiota muutostilanteessa.

- Selvitysryhmän johtopäätös on, että yksittäistä henkilöä ei voida syyllistää tapahtumasta. Huolimattomuudella oli toki oma osuutensa tapahtuneeseen, samoin sillä että henkilö ei ollut omalta osaltaan ollut aktiivinen perehtymisensä päivittämisessä. Järjestelmä oli kuitenkin luonut otolliset olosuhteet vahingon tapahtumiselle, kertoo selvitysryhmän puheenjohtaja, toimialajohtaja Hans Ramsay.

Selvitysryhmä toteaa, että tapahtumaa tulee tarkastella laajempana kokonaisuutena ja korjaavat toimenpiteet ulottaa kaikille HUSLAB:n organisaation tasoille, kuten on jo pitkälti tapahtuman jälkeen tehty. HUS:n potilasturvallisuuden kehittämisen perustana on avoin toimintakulttuuri virheiden tunnistamisessa ja raportoinnissa.

- Selvitysryhmä on vakuuttunut että tällainen toimintakulttuuri vallitsee HUSLAB:ssa. Osoitus toimintakulttuurin olemassa olosta on se, että virheen tehnyt työntekijä itse kertoi tapahtuneesta. Ilman työntekijän omaa ilmoitusta asia ei todennäköisesti koskaan olisi tullut julki eikä korjaaviin toimenpiteisiin olisi voitu ryhtyä. Näiltä osin hän siis toimi vastuullisesti ja mahdollisti organisaatiotasolla virheestä oppimisen, toteaa Hans Ramsay.

Tapahtuneen jälkeen HUSLAB:ssa on kiinnitetty erityistä huomiota perehdytykseen ja sen dokumentointiin kaikilla työntekijöillä, myös lyhytaikaisilla sijaisilla. Turvaneulojen käyttöönottosuunnitelma on uusittu ja käytettyjen neulojen hävitysprosessi on korjattu asianmukaiseksi ja turvalliseksi. Työtiloja, välineitä ja merkintöjä on standardoitu ja parannettu.

- Potilasturvallisuuden parantaminen perustuu läpinäkyvyyteen ja avoimuuteen, jotka tuovat virheet esiin ja näin voidaan tehdä korjaavat toimenpiteet. Esimerkiksi tämän tapauksen selkeä oppi on se, että merkittävät uusien välineiden käyttöönotot tulee selkeästi suunnitella, aikatauluttaa, vastuuttaa ja niiden riskit arvioida, toteaa toimitusjohtaja Aki Lindén ja kiittää työryhmää perusteellisesta työstä.

Liite: Huslab vahinko - työryhmän raportti.pdf

HUS:n toimitusjohtajan asettaman selvitysryhmän raportti käsittelee 30.3.2016 HUSLAB Kampin toimipisteessä sattuneen verinäytteiden ottoon liittyvää virhetapahtumaa, sen taustoja, syitä, seurauksia ja korjaavia toimenpiteitä. Virhe tapahtui kun näytteenottaja käytti edellisenä päivänä jo kertaalleen käytettyjä ja poistettavaksi tarkoitettuja turvaneuloja. Käytetyt neulat olivat näytteenottokärryn alaosassa olevassa avoimessa pahvilaatikossa. Työryhmään nimettiin toimialajohtaja Hans Ramsay (puheenjohtaja), hallintoylihoitaja Kaarina Torppa, hallintopäällikkö Jaana Vento, Islab toimitusjohtaja Kari Punnonen ja kehittämispäällikkö Eija Isolahti. Kari Punnosta lukuunottamatta muut työryhmän jäsenet ovat HUS:n henkilökuntaa, mutta eivät työskentele HUSLAB:ssa.