Yli puolet terveydenhuollon haittatapahtumista olisi ehkäistävissä

Potilasvakuutuskeskuksen ja Potilasturvallisuusyhdistyksen arvioiden mukaan jopa joka 10. potilas kokee hoidon yhteydessä jonkinasteisen haittatapahtuman tai muun vaaratilanteen. Tapahtumista joka 100. on vakava.

- Yli puolet haittatapahtumista olisi ehkäistävissä, jos sattuneista virheistä opittaisiin, arvioi Vaasan sairaanhoitopiirin hallintoylihoitaja Marina Kinnunen, joka on myös Potilasturvallisuusyhdistyksen hallituksessa.

Mokameetingistä eväät käytännön parannuksiin

Potilasvakuutuskeskus lähettää aina potilasvahingon korvauspäätöksen tiedoksi sille hoitolaitokselle, jossa tapaus on sattunut. Lisäksi hoitohenkilöstö voi itse raportoida muista haittatapahtumista ja läheltä piti -tilanteista vaaratapahtumien raportointijärjestelmään. Tällainen on esimerkiksi HaiPro-järjestelmä, joka on käytössä yli 200:ssa sosiaali- ja terveydenhuollon yksikössä.

Ainoastaan raportoidut tilanteet voivat johtaa käytäntöjen muuttamiseen. Esimiesten tulee luoda kulttuuria, jossa vaaratapahtumista uskalletaan raportoida.

Hoitolaitoksissa olisi tärkeä käydä sattuneet virheet systemaattisesti läpi. Niin kutsutussa mokameetingissä käsitellään potilasvahinkojen korvauspäätökset ja sattuneet vaaratapahtumat avoimesti ja ketään syyllistämättä.

- Tapaamisen jälkeen kääritään hihat. Potilasturvallisuus paranee vain, jos käytäntöjä kehitetään siten, että kaikki sitoutuvat muutoksiin, Kinnunen muistuttaa.

Osa kehittämistoimenpiteistä on sellaisia, että ne kulkevat koko organisaation läpi. Joskus taas pienikin käytännön muutos riittää.

- Esimerkiksi Vaasan keskussairaalassa lääkejakelun hoiti aikaisemmin yksi henkilö. Nyt kierroksella on samanaikaisesti kaksi hoitajaa. Mukana on myös tietokone, josta löytyy aina tuorein lääketieto. Samalla voidaan tehdä kirjaamisen kaksoistarkastus. Toisena esimerkkinä vanhusten kaatumisten määrä väheni huoneisiin asetetuilla itkuhälyttimillä, kun hoitajat ehtivät ajoissa apuun, Kinnunen kertoo käytännön muutoksista.

Tutkimustiedon avulla laajamittaisia parannuksia potilasturvallisuuteen

Potilasvakuutuskeskukselle kertyy vuosittain runsaasti tilastotietoa terveydenhuollon yhteydessä sattuneista vahingoista. Aineistoja luovutetaan myös tutkijoiden käyttöön.

- Yksittäisistä tapauksista oppimisen lisäksi vuosien aikana kerätyn tiedon hyödyntämisellä voidaan parantaa potilasturvallisuutta laajemminkin. Esimerkiksi tiettyihin leikkaustoimenpiteisiin liittyviä vahinkotapauksia tutkimalla voidaan löytää käytännön kehittämiskohteita muun muassa hoito-ohjeisiin, yksikönjohtaja Minna Plit-Turunen Potilasvakuutuskeskuksesta kannustaa.

-Hyödylliseksi koettu leikkaussalien tarkistuslista on aikanaan luotu sattuneiden virheiden pohjalta.

Potilasturvallisuusyhdistys on aktivoitunut, jotta myös HaiPro-ilmoitukset saataisiin valtakunnallisesti hyödynnettäväksi.

- Vaaratapahtuma-aineistoa tarjotaan nyt tutkijoiden käyttöön. Tärkeitä oppeja pitäisi jakaa yli sairaanhoitopiirien ja yksiköiden rajojen, Marina Kinnunen kertoo.