Jump to content
Ajankohtaista

HUSLABin näytteenotossa pistettiin potilaita käytetyillä neuloillla


Hoitajat.net

Kuvituskuva

Helsingin Kampissa sijaitsevassa HUSLABin toimipisteessä tapahtui keskiviikkona 30.3.2016 virhe. Verinäytteen otossa käytettiin vahingossa jo kertaalleen käytettyjä neuloja. Enintään 19 potilasta on mahdollisesti altistunut tarttuville taudeille. Tartuntariski on kuitenkin äärimmäisen pieni.

HUSLABin toimitusjohtaja Piia Aarnisalo on erittäin pahoillaan tapahtuneesta ja myöntää että edes mahdollisuutta tällaiseen virheeseen ei saisi olla.

– Virhe on kuitenkin tapahtunut  ja teemme kaikkemme näiden altistuneiden potilaiden terveyden turvaamiseksi. Näiden mahdollisesti altistuneiden potilaiden henkilöllisyys on tiedossa ja henkilökohtaiset yhteydenotot tapahtuman selvittämiseksi ovat jo käynnissä. Virheestä kärsineille korvataan kaikki jatkotoimenpiteiden aiheuttamat kustannukset. Mahdollisuus, että joku heistä olisi kertaalleen käytetyn neulan kautta todella saanut tautitartunnan, on onneksi kuitenkin äärimmäisen pieni, Aarnisalo sanoo.

Virhe tapahtui keskiviikkona 30.3.2016 kello 08.45 – 12.45 välisenä aikana HUSLABin Kampin laboratoriossa ja siellä yhdessä näytteenottohuoneessa. Näytteenottaja käytti vahingossa edellisenä päivänä käytettyjä ja poistettavaksi tarkoitettuja turvaneuloja. Heti huomattuaan virheen työntekijä toimi vastuullisesti ja ilmoitti tapahtuneesta esimiehelleen. 

– Todennäköisyys, että edes neulan edellisellä näytteenantajalla olisi ollut tartuttava tauti on varsin vähäinen. Lisäksi neulaan mahdollisesti jäänyt veri oli kuivunut jo yli 12 tuntia mikä vähentää tätä epätodennäköistä tartuntariskiä entisestään, Piia Aarnisalo kertoo.

Riskeinä HIV ja virusperäinen maksatulehdus

– Taudit, joiden tartunnalle nämä 19 henkilöä ovat teoriassa altistuneet, ovat HIV, HBV (B-hepatiitti) ja HCV (C-hepatiitti). Tartuntariski on kuitenkin käytännössä äärimmäisen pieni, sillä nämä virukset, etenkin HIV ja C-hepatiitti, menettävät tartuntakykynsä elimistön ulkopuolella varsin nopeasti. Tässä tapauksessa neulaan mahdollisesti jäänyt veri oli lisäksi kuivunut yli 12 tuntia ennen kosketusta seuraavaan potilaaseen. Julkisista tiloista tavataan paljon niin sanottuja löytöneuloja, mutta edes niihin liittyneistä pistosvahingoista ei ole maailmalla kuvattu yhtään HIV-tartuntaa, kertoo HYKS Infektiosairauksien klinikan ylilääkäri Asko Järvinen.

Vaikka tartuntariski tässä tapauksessa on siis pieni, suhtautuu HUS kuitenkin vakavasti jokaiseen veritapaturmaan. Siksi altistuneista henkilöistä otetaan seurantanäytteet, jotta voidaan varmistua, että he eivät ole saaneet edellä mainittuja tauteja. Lisäksi heille tarjotaan ilmainen B-hepatiitti-rokotesarja, joka antaa elinikäisen immuniteetin tätä sairautta vastaan.

Toimitusjohtaja Piia Aarnisalo kertoo, että HUSLAB on ilmoittanut tapahtuneesta myös Valviralle. HUSLAB on myös jo muuttanut käytäntöjään vastaavan tapahtuman estämiseksi. Tähän virhetapahtumaan johtaneista käytännöistä keskustellaan myös viranomaisten ja laboratorioalan toimijoiden kanssa.


OSALLISTU KESKUSTELUUN

Recommended Comments

Eikös turvaneula nimenomaan estä myös uudelleen käytön? Vai olenko jotenkin ymmärtänyt väärin sen mekanismin?

Jaa tämä kommentti


Suora linkki kommenttiin
Jaa toisille sivustoille

Ne neulathan laitetaan pönttöihin ja uudet avataan paperista. Kuulostaa aprillilta!!

Jaa tämä kommentti


Suora linkki kommenttiin
Jaa toisille sivustoille
24 minuuttia sitten, Vieras kirjoitti:

Ne neulathan laitetaan pönttöihin ja uudet avataan paperista. Kuulostaa aprillilta!!

Ei ole vielä aprillipäivä

Jaa tämä kommentti


Suora linkki kommenttiin
Jaa toisille sivustoille

Näistä sietäis tarkempi analyysi ja raportti tulla julki jossain kohtaa jotta kaikki ammattilaiset voivat oppia jos jotain opittavaa on. Kuulostaa kyllä lähinnä uskomattomalta.

Jaa tämä kommentti


Suora linkki kommenttiin
Jaa toisille sivustoille

Miten tämä on yleensä tänä päivänä mahdollista ? Käytetyt neulat laitetaan välittömästi hävitettäviin !

Jaa tämä kommentti


Suora linkki kommenttiin
Jaa toisille sivustoille
59 minuuttia sitten, Vieras kirjoitti:

Miten tämä on yleensä tänä päivänä mahdollista ? 

Inhimillisten virheiden ja onnettomien tapahtumaketjujen takia yhä edelleen tippuu lentokoneita, uppoaa valtamerialuksia ja posahtelee ydinvoimaloita. Eli kaikki on mahdollista tietysti myös sairaaloissa kun ihminen on asialla, sen verran itsellenikin on tullut läheltä piti tilanteita että etenkin tämän vanhuusiän dementian edetessä en pysty antamaan takuuta sille että milloinkaan ei sitä isoa virhettä satu töissä omalle kohdalle. Käsi ylös jos jollain on kanttia tällaista luvata.. 

Itse annan HUSsin näytteenottajalle pointsit nopeasta asian esilletuonnista, mitään faktaa ei minulla ole mutta uskallan väittää että joku lääkäri tai hoitaja on vastaavan mokan jättänyt jossain ilmoittamatta koska riski jäädä tuollaisesta kiinni on äärimmäisen pieni. 

Toivon muutenkin voimia ko. työntekijälle, etköhän sinä ole jo rangaistuksesi ja muistutuksesi tästä virheestä saanut...

  • Tykkää 7

Jaa tämä kommentti


Suora linkki kommenttiin
Jaa toisille sivustoille

Näinhän se on, jos kyse ei ole suoranaisesta ilkivallasta niin kyllähän tällaisessa tapaturmassa on kyse enemmän huonoista ja/tai epäonnisista käytänteistä, prosesseista ja toimintatavoista kuin pelkästään yksittäisen hoitajan virheestä. 

Lainaa

Valvira: Huslabin likaisten neulojen käyttö näyttää toimintatapojen eikä pelkästään yksittäisen työntekijän virheeltähttp://www.hs.fi/kaupunki/a1459487006498

Jaa tämä kommentti


Suora linkki kommenttiin
Jaa toisille sivustoille
16 tuntia sitten, dino kirjoitti:

Inhimillisten virheiden ja onnettomien tapahtumaketjujen takia yhä edelleen tippuu lentokoneita, uppoaa valtamerialuksia ja posahtelee ydinvoimaloita. Eli kaikki on mahdollista tietysti myös sairaaloissa kun ihminen on asialla, sen verran itsellenikin on tullut läheltä piti tilanteita että etenkin tämän vanhuusiän dementian edetessä en pysty antamaan takuuta sille että milloinkaan ei sitä isoa virhettä satu töissä omalle kohdalle. Käsi ylös jos jollain on kanttia tällaista luvata.. 

Itse annan HUSsin näytteenottajalle pointsit nopeasta asian esilletuonnista, mitään faktaa ei minulla ole mutta uskallan väittää että joku lääkäri tai hoitaja on vastaavan mokan jättänyt jossain ilmoittamatta koska riski jäädä tuollaisesta kiinni on äärimmäisen pieni. 

Toivon muutenkin voimia ko. työntekijälle, etköhän sinä ole jo rangaistuksesi ja muistutuksesi tästä virheestä saanut...

Allekirjoitan joka sanan.

  • Tykkää 1

Jaa tämä kommentti


Suora linkki kommenttiin
Jaa toisille sivustoille
16 tuntia sitten, dino kirjoitti:

Näinhän se on, jos kyse ei ole suoranaisesta ilkivallasta niin kyllähän tällaisessa tapaturmassa on kyse enemmän huonoista ja/tai epäonnisista käytänteistä, prosesseista ja toimintatavoista kuin pelkästään yksittäisen hoitajan virheestä. 

 

Nojaa. Otetaan turvaneulat käyttöön, nyt ollaan jeejee... Turvaneulat täyttävät riskijäteastiat hyvin nopeasti verrattuna vanhoihin neuloihin, joku rupee laskemaan että perskeles kun on kallista. Syntyy käytäntö, jossa käytettyä neulaa ei laitetakkaan riskijäteastiaan, joka kyllä on yksi niitä terveydenhuollon kultaisia sääntöjä.

Mitä tulee siihen, että ruiskut eivät olleetkaan steriileissä paketeissa niinkuin niiden pitäisi, niin miten työntekijä voi tietää, että niiden täytyisi olla steriileissä paketeissa? Meillä ainakin vaihtuu tarvikkeet hyvinkin tiuhaan väliin. Yksi päivä mietin että onko tämä venttiili joku uudenlainen vastaava kuin q-syte vain takaiskuventtiili... Totesin sen takaiskuventtiiliksi, joku sitä oli kerennyt q-syten tilalla jo käyttää. Kyseiset venttiilit olivat muovipussissa ilman ohjekirjaa tai muuta pakkausselostetta,

Jaa tämä kommentti


Suora linkki kommenttiin
Jaa toisille sivustoille

"19 altistui HIVille

Miks tää valtamedia valehtelee ja pelottelee? Ei tässä kukaan vielä ole Hiville altistunut, vai onko tiedossa että ko. likainen neula olis hiv-potilaan näytteenottoneula..? Onko tämä pelkkää klikkihuorausta vai onko tällä jokin suurempi tarkoitus..? Hyvällä journalistisella tavalla tehtyä uutisointia. Hah...

  • Tykkää 2

Jaa tämä kommentti


Suora linkki kommenttiin
Jaa toisille sivustoille

Pakko on huono motivaattori;

Lainaa

 

Huslabin entiset työntekijät kritisoivat henkilökunnan kierrättämistä varsinaisista tehtävistä näytteenottoon; ”20 vuotta muissa töissä olleita pakotettiin näytteenottoon” http://www.hs.fi/kaupunki/a1460348529987?ref=hs-prio-1-1

 

 

Tutkintalautakuntaan ei käytännön tason osaajia mahtunut;

Lainaa

 

PARIN viikon takaista neulavirhettä tutkimaan perustettu työryhmä kokoontuu todennäköisesti ensi viikolla. 

Ryhmää johtaa toimialajohtaja Hans Ramsay, ja siihen kuuluvat hallintoylihoitaja Kaarina Torppa, hallintopäällikkö Jaana Vento, kehittämispäällikkö Eija Isolahti sekä Husin ulkopuolelta Islabin toimitusjohtaja Kari Punnonen. http://www.hs.fi/kaupunki/a1460348529987?ref=hs-prio-1-1

 

 

Jaa tämä kommentti


Suora linkki kommenttiin
Jaa toisille sivustoille

Voitaneen turvallisesti olettaa että yksikään tiimiläinen ei ole pistänyt oikeaa potilasta turvaneulalla koskaan kun ovat sen verta uusi väline.

Jaa tämä kommentti


Suora linkki kommenttiin
Jaa toisille sivustoille

"Raportti" josa ei kerrota yhtään havaintoa on pikkaisen turha...

Noin niinkuin jos ajattelee että voisi muutkin toimintayksiköt ottaa opikseen.

Jaa tämä kommentti


Suora linkki kommenttiin
Jaa toisille sivustoille


Vieras
Olet jättämässä kommenttia vieraana. Jos sinulla on tunnus, kirjaudu sisään.
Lisää kommentti

×   Lisäsit muotoiltua sisältöä.   Restore formatting

  Only 75 emoticons maximum are allowed.

×   Linkkisi on upotettu automaattisesti..   Näytä pelkkä linkki.

×   Your previous content has been restored.   Clear editor

×   You cannot paste images directly. Upload or insert images from URL.


Ajankohtaista

Blogi

×