Jump to content

Archived

This topic is now archived and is closed to further replies.

trikki

rakenteinen kirjaaminen

Recommended Posts

dino

On tuosta rakenteisuudesta hyötyäkin - kun asiat totutaan kirjaamaan oikeiden otsikoiden alle, on helppo myöhemmin katsoa esim. potilaan edelliseltä hoitojaksolta verenpainetasoa tai muita asioita esim. itsenäisen pärjäämisen suhteen.

Niin, melkein yhtä helppoa kuin kurvasta katsominen, silloin kun paperit vielä oli potilaalla... ;D

Oma kokemus on että paperikirjaaminen ja tiedon löytäminen paperikansiosta on paljon paljon työläämpää kuin rakenteinen kirjaaminen.

Voi olla osastolla noin, minä katsonkin asiaa sairaankuljettajan näkökulmasta ja sanottava on että ei näistä uuden mallisista kirjaamisista ainakaan sairaankuljettajalle tarpeellista informaatiota kovin paljon heru. Siis jos vertaa wanhanaikaiseen suulliseen raportointiin, hoitajan lähetteeseen ja mahdollisiin kurvan, hoi-lehden yms kopioihin..

Share this post


Link to post
Share on other sites
trikki

Miten te valitsette otsikot, joiden alle kirjaatte? Esim. onko yhdessä sovittu mitä otsikoita käytetään? Ja mitä minkäkin otsikon alle kirjataan? Kun kirjaat rakenteiseen efficaan valitsetko aina jonkin otsikon vai voiko esim. kirjoittaa: "Vointi hyvä." ilman mitään otsikkoa? Eli kuten huomaatte, mulla vielä aika hakusessa tämä rakenteinen kirjaaminen... Niin ja mitä tietoja haette rakenteisen effican avulla? Koska hakuhan ei tietääkseni toimi ilman otsikointia? Ja samoin jos kirjaan jonkin tekstin "väärän" otsikon alle, niin sitäkään ei haulla löydy??? Mitä fraaseja teillä on käytössä?  huh.gif

Kaikki kirjoitetaan aina jonkin otsikon alle. Meillä Pegasos käytössä. Talossa on pantu kokoon kirjaamistyöryhmä jonka tehtävä olisi luoda taloon yhtenäiset käytännöt.

Harvoin tulee itse haettua mitään tietoa, mutta lääkäreille se olisi tärkeää osata.

Nestetasapainon alle kirjataan p.o. ja i.v. nesteet/vrk(yöhoit.) ,

kestokatetreiden virtsamäärät löytyvät virtsamäärän seuraamisesta.

Kaikki haavat on kudoseheyden alla ja sieltä voi etsiä haun perusteella mitä haavalle kuuluu.

Meillä pyritään tekemään kattava hoitosuunnitelma, josta löytyvät nestelistat, virtsanmittaukset, RR-,pulssi-,paino-seurannat, potilaan päivittäiset toimet, haavat, ym. Kun nämä löytyvät hoitosuunnitelmasta on ne (ainakin Pegasoksessa)sitten päivittäisissä kirjaamisissa helposti käytettävissä eikä pitkiä luokitus-listoja tarvitse kahlata läpi.

Mitään fraaseja ei ole käytössä, kukin kirjoittaa tavallaan."Vointi hyvä" -lauseesta saisin harmaita hiuksia.

Share this post


Link to post
Share on other sites
Keep the faith

Kävin taannoin sihteereille suunnatun tietopläjäyksen ko.kirjausta koskien ja kyllä mulla on edelleen hakusessa tuo toiminta. Pegasos käytössä ja ainoa, mitä sais kuitata päivittäiseen hoitotyöhön sihteerinä, on labrojen tilaus.

Tulevat tutkimukset tulis laittaa polkuja pitkin, päivittäiseen nekin toki tulevat, mutta niissä on sitten valmiiksi alaotsikot kertomassa juurikin jatkohoidosta jne.

HoSu:un ei saa koskea, sekin oli outo minusta.

Taivaan tosi vain, että on monta muutakin asiaa, mitä lääkäri antaa juuri sihteerin selvitettäväksi ja mulla on ainakin vaikea tietää niiden merkkaaminen. Pyysin apua kouluttajaltakin, katsotaan ehtiikö käymään.

En ole kyllä stressannut asiasta, surutta käytän edelleenkin päivittäistä noihin muihinkin sillisalaatteihin.

Minusta tärkeintä on se, että seuraava vuoro näkee jotta asiaa on yritetty hoitaa.

Share this post


Link to post
Share on other sites
trikki

Pegasos käytössä ja ainoa, mitä sais kuitata päivittäiseen hoitotyöhön sihteerinä, on labrojen tilaus.

Tulevat tutkimukset tulis laittaa polkuja pitkin, päivittäiseen nekin toki tulevat, mutta niissä on sitten valmiiksi alaotsikot kertomassa juurikin jatkohoidosta jne.

HoSu:un ei saa koskea, sekin oli outo minusta.

"terveyspalvelujen käyttö"-palkin alta löytyy tutkimuksiin valmistaminen. Minusta sinne kannattaa laittaa jos tutkimus tehdään hoitojakson aikana. Eri asia on jos se tehdään kun potilas on jo kotona. Silloin ottaisin "jatkohoidon"

Hoitosuunnitelmaan se asia pitäisi myös viedä, mutta koska et osallistu potilaan hoitoon, niin sen pitäisi tehdä esim. omahoitaja.  Silloin pitäisi lähtökohtana olla potilaan oire, jonka perusteella tutkimus tehdään. Esim ls-ranka rtg=>  ongelma:  kipu ja selitys millällailla kipu vaikeuttaa olemista,  tavoite: xxxxx,    keino: terveyspalvelujen käyttö/tutkimukseen valmistaminen tms.

Olen nyt kotona , joten en muista palkkeja ulkoa.

PS. meillä lääkäri laittaa suoraan labrat koneelle. Lääkärillä mene sama aika kirjoitellessa labrat hoitotyö-lehdelle kuin labra-alustalta nappaamiseen. Eritenäytteet on eri asia ja omituiset tutkimukset, jotka os.sihteeri sitten selvittelee.

Share this post


Link to post
Share on other sites
Keep the faith

"terveyspalvelujen käyttö"-palkin alta löytyy tutkimuksiin valmistaminen. Minusta sinne kannattaa laittaa jos tutkimus tehdään hoitojakson aikana. Eri asia on jos se tehdään kun potilas on jo kotona. Silloin ottaisin "jatkohoidon"

Hoitosuunnitelmaan se asia pitäisi myös viedä, mutta koska et osallistu potilaan hoitoon, niin sen pitäisi tehdä esim. omahoitaja.  Silloin pitäisi lähtökohtana olla potilaan oire, jonka perusteella tutkimus tehdään. Esim ls-ranka rtg=>  ongelma:  kipu ja selitys millällailla kipu vaikeuttaa olemista,  tavoite: xxxxx,    keino: terveyspalvelujen käyttö/tutkimukseen valmistaminen tms

Juu, juurikin noin.

Ja meillä tosiaan labrat on sihteerin hommia, koko talossa. Niitähän toki joutuu hoitajana tilailemaan ohi virka-ajan, mutta muutoin ne hoitaa sihteeri.

Tarkoitin vain sitä, että ne lääkärin määräykset ei aina ole niin mustavalkoisia. Että olis siis vain labrat ja tulevat tutkimukset. On kaikkea sälää, muutakin hoitoon liittyvää.

Mutta kyllä se kait selkiytyy ajallaan.

Share this post


Link to post
Share on other sites
Mikael_S

Itsekin oikeastaan jo fanitan rakenteista kirjaamista. Alkuun oli vähän negatiiviset ennakko-odotukset, kun aikaisemmissa harjoittelupaikoissa kuuli niin paljon valitusta. Nyt olen harjoittelussa päiväkirrassa ja kirjaaminen sujuu rakenteisesti kuin tanssi! Ja hosujakin jopa osaan tehdä, edellisessä harjoittelussa siihen oli kehitetty niin vaikea tekniikka, että en edes oppinut sitä! Että siihen verrattuna hyvä.  :)

Share this post


Link to post
Share on other sites
Lääkärihoitaja

Nyt lyö ihan tyhjää. Omassa jobissa hoitotyön arviointiin tulee jos potilas ite touhuaa. Mutta nyt jos teen hoitosuunnitelmaa (on eri yksikkö). Esimerkki nyt vaikka säärihaava nyt tiivistetysti yksi "polku":

Tarve: Säärihaava,

Tavoite: Haavan paranemisen edistyminen

Keino: Haavahoito

Arviointi: ???

Share this post


Link to post
Share on other sites
Keep the faith

Arvioidaan hoitotyön diagnooseittain, miten valittujen toimintojen kautta odotetut tulokset saavutettiin

klik

Eli valokuvaus(?), haavan paranemisprosessin kuvaus...? Lisäravinteiden nauttiminen, ottiko/joiko/söikö pt niitä?

Menisikö jotenkin niin?

Share this post


Link to post
Share on other sites
Lääkärihoitaja

Mutta nyt jos teen hoitosuunnitelmaa

Tämä siis ongelma. Pitäisi merkata ylös arviointisuunnitelma...

muoks* Kiitos molemmille vastauksista. Saan tosiaan johdettua sen noiden ideoidenne kautta.

Share this post


Link to post
Share on other sites
hollyanna

Fanitan rakenteellista kirjaamista kunnes toisin todistetaan. Rakenteellinen vie enemmän aikaa ja edellisiä kirjauksia on hitaampi lukea kun tekstit on pilkkoutuneina eri otsikoiden alle. Meillä kotihoidossa oli ennen sitä ongelmaa että hoitosuunnitelmia ei pahemmin luettu ja nyt tää uus systeemi ikään kuin ohjaa kaikkien, ei pelkästään omahoitajan, työskentelyä! Kun alat kirjaamaan näet heti mitkä pointit tulee ottaa huomioon. Hoitosuunnitelma kun on siinä vasemmassa ikkunassa niin sitä on kätevä siitä myös tarvittaessa lukea. Hoitosuunnitelmien päivitys myös helpompaa ja nopeampaa! Hyvä puoli on sekin, että kollegat reagoivat herkemmin hoitosuunnitelmien puutteisiin.

Share this post


Link to post
Share on other sites
dino

Voi niitä aikoja kun vuodeosastojen hoitajat kirjoittivat potilaasta selkeän "hoitajan lähetteen" kun potilas lähti esim. päivystykseen. Nykyisin printataan rakenteisen kirjaamisen avulla tehtyjä ihme väkerryksiä joista ei ainakaan sairaankuljetukselle tai vastaanottavalle laitokselle ole mitään hyötyä. Vaikka kirjaamistapa on ollut käytössä jo jonkin aikaa ei näytä parannusta tulleen, vaan pikemminkin päin vastoin.

Pieni epäilys on onko tämä kirjaamistapa ollut potilaan kannalta parannus millään tasolla..

Share this post


Link to post
Share on other sites
Julma

Meilläpäin hoitajan lähete on vieläkin tuttu, joskin tuo tk-osasto antaa mukaan hoi-lehden efficasta johon on sitten kirjattuna se viimeinen tapahtuma jonka vuoksi lähtee lääkäriin. Ihan hyvä kyllä. Henkilötiedotkin tulee samalla.

Share this post


Link to post
Share on other sites
dino

Meilläpäin hoitajan lähete on vieläkin tuttu

Täälläkin löytyy yksityisistä hoivalaitoksista aivan loistavan yksinkertaisia hoitajanlähetteitä, tk:t ja sairaalan osastot/poliklinikat on jäänyt tässä asiassa pahasti jälkeen.

Share this post


Link to post
Share on other sites
Keep the faith

Meillä jatkohoitoon/tutkimukseen lähtevän paketti on kutakuinkin seuraava; lääkelista, lääkärin lähete, lääkärin tuloteksti ja se pätkä tekstiä, missä DNR.

Varsinaista hoitajan lähetettä ei ole. Itse kehoitan aina hoitajaa kirjaamaan vitaalit, VS, saturaation, aamun laulut ja leikit sekä erittämisen, jos on esim. akuuttivatsaa tms. Hoitajat monesti itsekkin kyselevät, mitä olisi hyvä kertoa ja kirjata. Tämä siksi, että akuutteja kuitenkin aika vähän. Potilaan sisäänottovaiheessa on pyritty kartoituksiin niin huolella, että tuota ees taas-kuviota ei tarvittais.

Mutta lonkkamummoja ja akuuttipäitä toki tulee, vaihdellen. Siis juurikin meidän päässä, kaatuilevat jne.

Riittävän kriittiseksi kun menee, lääkäri saattaa potilaan. Ja DNR-keskustelut käydään jo vuoteen vieressä.

Share this post


Link to post
Share on other sites
dino

Hoitajat monesti itsekkin kyselevät, mitä olisi hyvä kertoa ja kirjata.

HUSsilla on netissä hoitajan lähete josta voi katsella vinkkiä.. (word-tiedosto)

Share this post


Link to post
Share on other sites
Keep the faith

Hoitajat monesti itsekkin kyselevät, mitä olisi hyvä kertoa ja kirjata.

HUSsilla on netissä hoitajan lähete josta voi katsella vinkkiä.. (word-tiedosto)

Joo, ihan bueno näkyi olevan. Ikinä en muista tuota potilaan papereissa nähneeni, vaikka HUS laittaa meille potilaita päivittäin. Niitä muita hoitotyön pohjia kyllä on ollut, muttei tuota.

Lääkäri on kuitenkin se lääketieteellisen jargonin taitaja, siksi kait kuljetusmatkalle ei ajatella tarvittavan mm. tietoa apuvälineistä jne jne.

Share this post


Link to post
Share on other sites
Ketorin

Hoitajat monesti itsekkin kyselevät, mitä olisi hyvä kertoa ja kirjata.

HUSsilla on netissä hoitajan lähete josta voi katsella vinkkiä.. (word-tiedosto)

Tosi hyvä vinkki. Kiitos. Josko meillekin tuosta saataisiin jonkinlainen versio.

Share this post


Link to post
Share on other sites
dino

Hoitajat monesti itsekkin kyselevät, mitä olisi hyvä kertoa ja kirjata.

HUSsilla on netissä hoitajan lähete josta voi katsella vinkkiä.. (word-tiedosto)

Tosi hyvä vinkki. Kiitos. Josko meillekin tuosta saataisiin jonkinlainen versio.

Eniten ihmettelen sitä että näissä sähköisissä potilaskertomuksissa (Effica yms.) ei ole hoiläh-lehteä tms. oletuksena. (tai ainakaan en ole törmännyt) Luulisi olevan nykytekniikalla helppo tehdä sivu johon koottaisiin oleellinen informaatio automaattisesti potilaskertomuksen eri lähteistä. Tämä käsin kirjaaminen on niiiin vanhanaikaista...

Share this post


Link to post
Share on other sites
Adal_miina

Eniten ihmettelen sitä että näissä sähköisissä potilaskertomuksissa (Effica yms.) ei ole hoiläh-lehteä tms. oletuksena. (tai ainakaan en ole törmännyt) Luulisi olevan nykytekniikalla helppo tehdä sivu johon koottaisiin oleellinen informaatio automaattisesti potilaskertomuksen eri lähteistä. Tämä käsin kirjaaminen on niiiin vanhanaikaista...

Totta, sellaista ei ole ja se on harmi. Mutta nykyään ilmeisesti aika monissa potilaskertomus-järjestelmissä on mahdollisuus valita mitä tulostaa potilaan mukaan. Ainakin Efficassa voi kirjoittaa käyntirivin alle Hoi-lehdelle tiivistelmän, johon pystyy kopsaamaan eri sivuilta tekstiä. Kun on tallettanut koko jutun, niin sitten tulostaa vain tämän mukaan. Tällä tavalla potilastietojärjestelmään jää tieto siitäkin, mitä on tiedotettu jatkohoitopaikkaan.

Share this post


Link to post
Share on other sites
Julma

Eniten ihmettelen sitä että näissä sähköisissä potilaskertomuksissa (Effica yms.) ei ole hoiläh-lehteä tms. oletuksena. (tai ainakaan en ole törmännyt) Luulisi olevan nykytekniikalla helppo tehdä sivu johon koottaisiin oleellinen informaatio automaattisesti potilaskertomuksen eri lähteistä. Tämä käsin kirjaaminen on niiiin vanhanaikaista...

Totta, sellaista ei ole ja se on harmi. Mutta nykyään ilmeisesti aika monissa potilaskertomus-järjestelmissä on mahdollisuus valita mitä tulostaa potilaan mukaan. Ainakin Efficassa voi kirjoittaa käyntirivin alle Hoi-lehdelle tiivistelmän, johon pystyy kopsaamaan eri sivuilta tekstiä. Kun on tallettanut koko jutun, niin sitten tulostaa vain tämän mukaan. Tällä tavalla potilastietojärjestelmään jää tieto siitäkin, mitä on tiedotettu jatkohoitopaikkaan.

Huomaa myös effican ea-lehti, joka soveltuu em. asian lisäksi erinomaisesti myös ennen ambulanssin saapumista annetun hoidon ja mittausten kirjaamiseen.

Share this post


Link to post
Share on other sites
{BS}

Hoitajat monesti itsekkin kyselevät, mitä olisi hyvä kertoa ja kirjata.

HUSsilla on netissä hoitajan lähete josta voi katsella vinkkiä.. (word-tiedosto)

Joo, ihan bueno näkyi olevan. Ikinä en muista tuota potilaan papereissa nähneeni, vaikka HUS laittaa meille potilaita päivittäin. Niitä muita hoitotyön pohjia kyllä on ollut, muttei tuota.

Lääkäri on kuitenkin se lääketieteellisen jargonin taitaja, siksi kait kuljetusmatkalle ei ajatella tarvittavan mm. tietoa apuvälineistä jne jne.

Nettiversiokin on tehty http://www.sosiaalikollega.fi/sosiaalijaterveyspalvelut/tyokalupakki/lanis-pohjan-sairaanhoitopiiri

Share this post


Link to post
Share on other sites
kiru

Miranda meillä käytössä. Sisäänajamme parhaillaan HOKEa = hoitotyön yhteenveto. Tarkoitus tehdä potilaan kotiutuessa tai siirtyessä toiseen sairaalaan. Toimii mainiosti ns sairaanhoitajan lähetteenä.

Share this post


Link to post
Share on other sites

×
×
  • Create New...