Lääkevirheseuranta - kaavake

[Ketorin]

Otsikkokin kertoo jo jotain. Eli onko teillä käytössä lääkevirheseuranta-kaavake, jos on niin mitä ko. kaavake pitää sisällään?

Koitan ajaa työpaikalla läpi lääkevirheseurannan ja oisin ko. syystä älyttömän kiinnostunut valmiista pohjasta, jonka avulla saisin tuupattua projektia hiukkasen eteenpäin.

Kaikki apu otetaan kiitollisuudella vastaan.

-Keto-

[TeeVee]

Mahdatkohan tarkoittaa tälläista? : https://projectapps.vtt.fi/haipro/20/lomake.asp?kohdeID=20

[Oinaspässi]

Mahdatkohan tarkoittaa tälläista? : https://projectapps.vtt.fi/haipro/20/lomake.asp?kohdeID=20

Meillä on kans tämä sama. Taitaa olla jo aika monessa paikassa?

[JKKK]

Sama sisältö taitaa olla meidänkin kaavakkeessa.

[Lääkärihoitaja]

On käytössä. Vaihtoehtoina tosiaan suunniteltu, jaettu, annettu,

[sh jemi]

Meilläkin on tuo haipro käytössä, mutta ennen sitä meillä kirjattiin virheet paperilomakkeelle, jossa oli sarakkeet: lääkkeen nimi ja vahvuus, jakovirhe-antovirhe-muu (joista sitten kirjattiin siihen tilanteeseen sopiva vaihtoehto), mitä tehty virheen korjaamiseksi/kun virhe huomattu ja vikassa sarakkeessa virheen löytäjän puumerkki. Muistaakseni lomake oli tällainen.

[Gilly]

Meillä on käytössä, jos näitä sattuu. Tälläinen lomake täytetään myös silloin, jos lääkkeet on unohtunut antaa. en tarkalleen muista paperin sisältöä, mutta siinä on ainakin lääkkeen nimet, menikö lääke potilaalle asti (suuhun), miksi näin kävi, miten tämä voidaan jatkossa ehkäistä. Voisin katsoa paperia hiukan tarkemmin ja kirjoittaa myöhemmin, jos vaan muistan..

[trikki]

Täytetäänkö tuota kaavaketta aktiivisesti? Meillä tulee se käyttöön ensi syksynä.

Meillä vaan ihan joka asiasta etsitään syyllinen esiin ja sitten naulataan seinään. Luulen, että kukaan ei meillä halua tuota kaavaketta käyttää, jotta ei joutuisi oh:n tarkkailun alaiseksi.

[nani]

Meillä kaavake käytössä ja ei siitä kukaan joudu seinälle  ;), En ole koskaan kuullut, että kukaan olisi jättänyt täyttämättä jos on virheen huomannut. Virheitä ikävä kyllä sattuu kaikille (vaikka ei olekkaan hyvä kun on  kyse lääkkeistä), myös niille joita on aina pitänyt äärimmäisen tarkkoina hoitajina. Hoitajien nimiä ei kaavakkeessa kysellä, vain potilaan nimi.

Tarkkaavaisuuttahan se osoittaa jos huomaa esim. jakovirheen lääkkeitä tarkistaessa. Ehkä olen väärässä, mutta mielestäni toimii myös hoitajan oikeusturvana jos asiaa aletaan tarkemmin selvittää: Kun kaavakkeen täyttää huolella kertoo se mihin jatkotoimenpiteisiin on ryhdytty ja miten virhe on vaikuttanut potilaan vointiin. Onko esim. konsultoitu lääkäriä, onko mittailtu jotain arvoja tiheästi.

Itse en ainakaan luottaisi hoitajaan jonka tietäisin yrittävän salailla virheitään. 

[Lääkärihoitaja]

Juuri tällaisella lomakkeella saatiin muutosta käytäntöihin ja ainakin sen laatuinen virhe vähenemään.

[Ketorin]

Kiitos kaikille, vastauksistanne oli suuri apu.

[me=Ketorin]kiittää ja kumartaa  :-*[/me]

[benzo]

Jeps, meillä on käytössä paperiversio, mutta ne ei johda mihinkään meidän yksikössä... Tietysti omaa selustaa turvaa jos huomaa että lääke on antamatta, ja hoitaa tilanteen antamalla puuttuvan lääkkeellä/soittamalla lääkärille.

En nyt tällä tarkoita sitä, että kukaan pitäisi saada paskaa niskaan jos joku lääke on antamatta, mutta hyvä esimerkki oli kun potilaalla meni Risperdal 0,5 mg x ½. Lääke oli vaihdettu halvempaan rinnakkaisvalmisteeseen, missä pillerit oli pienet, pyöreät ja ilman jakouraa, eli todella hankalia puolittaa, ja jäljelle jäi vaan epämääräisiä murusia mitkä aina jäi dosettiin (tai ainakin useasti viikossa). Ehdotinkin että siirryttäis risperdal-liuokseen, kun potilaalle murskattiin lääkkeet, mutta mitään ei tapahtunut. Eli tällaisissa tilanteissahan kaavake on hyvä, jos jatkotoimenpide on esim. liuokseen siirtymistä tai ettei vaihda lääkettä rinnakkaisvalmisteeseen. Täysin turha kirjottaa taas mitään ehdotuksia jos jatketaan samaan malliin.

Toinen asia mitä myös on hiertänyt, on hoitaja joka ilmiselvästi ei saisi koskea lääkkeisiin. Meillä oli töissä hoitsu, mikä AINA mokasi lääkkeitten kanssa, antoi väärän ihmisen lääkkeet potilaille, unohti lääkkeet, hän jopa kerran antoi perjantai AAMUlääkkeet torsti-iltana dosetista... En ymmärrä miten ihmeessä ei osaa käyttää dosettia jos on ollut hoito-alalla yli 10  vuotta? Tällöin ajettiin läpi se, että kavakkeisiin tulee hoitajan nimi joka on tehnyt virheen, mutta pomo ei taas tehnyt asialle mitään, vaikka jokaisessa lappusessa oli saman hoitajan nimi. Ja näitä lappusia tuli paljon!

Herää kysymys, voiko pitää hoitajaa töissä jos hän ei osaa käsitellä lääkkeitä? Ilmeisesti voi, vaikka käytiin monesti kuoleman rajalla tämän hoitajan virheiden takia. Hyöty lapuista oli tietysti se, että toiset hoitajat olivat "turvassa" syytteistä, mutta se ei hyvältä tunnu jos potilas kuolee sun työvuoron aikana sen takia että toinen hoitaja on mokannut vakavasti, ja asia on tiedossa.

[Fiu]

Me olemme ajatelleet ottaa omassa tulevassa yrityksessämme käyttöön "Turvallinen lääkehoito" -oppaan liiteenä olevan Pirkanmaan sairaanhoitopiirin / TAYS:in "Lääkepoikkeama" -kaavakkeen tapainen lappunen. http://www.stm.fi/Resource.phx/hankk/hankt/potilasturvallisuus/index.htx.i640.pdf

[avohoitsu]

Täytetäänkö tuota kaavaketta aktiivisesti? Meillä tulee se käyttöön ensi syksynä.

Meillä vaan ihan joka asiasta etsitään syyllinen esiin ja sitten naulataan seinään. Luulen, että kukaan ei meillä halua tuota kaavaketta käyttää, jotta ei joutuisi oh:n tarkkailun alaiseksi.

Mielestäni tämän lapun täyttäminen ei ole kenenkään halusta kiinni, vaan sisältyy stm:n hyvä lääkehoito-suosituksiin.

Itse olen sitä mieltä, että näiden lomakkeiden täyttäminen on hyvä asia. Kunhan työyhteisö tosiaan ymmärtää, ettei kyse ole leimaamisesta tai seinään naulaamisesta vaan ajatuksena virheistä oppiminen. Erinomaista materiaalia ajatellen lisäkoulutuksen tarpeen kartoitusta ja sisältöä sekä lääkehoitoon liittyvien toimintatapojen järkeistämistä.

Esim. sattuuko lääkevirheitä paljon tietyssä tilanteessa (jakoajankohta, paikka, lääkkeiden antotilanteet...)

[Gilly]

Me olemme ajatelleet ottaa omassa tulevassa yrityksessämme käyttöön "Turvallinen lääkehoito" -oppaan liiteenä olevan Pirkanmaan sairaanhoitopiirin / TAYS:in "Lääkepoikkeama" -kaavakkeen tapainen lappunen. http://www.stm.fi/Resource.phx/hankk/hankt/potilasturvallisuus/index.htx.i640.pdf

Viime yönä tarkastin, miltä meidän lappunen näyttää, ja se näyttää juurikin tältä.

[Manta]

Meillä kotihoidossa on kolmesivuinen lääkepoikkeamailmoitus. Ei joka kalkkitabletin antamattomuudesta tai parasetamolin unohtamisesta viitsisi tehdä ilmoitusta.

Sitten on myös näitä määräyksiä jotka tulee lääkäriltä sairaanhoitajan välityksellä, mutta ei ole allekirjoituksia muutoslappusissa ja lääkärin nimeä ei edes sairaanhoitajan allekirjoittamattomassa tiedotteessa mainita!

[benzo]

Jeps, sama kun fiun linkissä on meilläkin käytössä!