Virheet esille

[spärlä]

Kuinka monta hienoa hoitotieteellistä tutkimusta ollaan tehty "laadunvarmistuksesta", ilman että kukaan on älynnyt näin yksinkertaista menetelmää hoitotyön laadun parantamiseen?

http://www.hs.fi/kotimaa/artikkeli/Terveydenhuolto+haluaa+hoitovirheet+esiin/1135229084447

[dino]

http://www.hs.fi/kotimaa/artikkeli/Terveydenhuolto+haluaa+hoitovirheet+esiin/1135229084447

Kymenlaakson keskussairaalan henkilökunta voi kertoa netissä virhetilanteista nimettömänä tai omalla nimellään.

Hienoa - "käräytä kaverisi"-meininki tulee kyllä tuosta mieleen..

[OldOne]

Kuinka monta hienoa hoitotieteellistä tutkimusta ollaan tehty "laadunvarmistuksesta", ilman että kukaan on älynnyt näin yksinkertaista menetelmää hoitotyön laadun parantamiseen?

Vastaavia projekteja on ollu kauan aikaa, ei o uus keksintö :-X

http://tinyurl.com/2m9awr

[puh]

http://www.hs.fi/kotimaa/artikkeli/Terveydenhuolto+haluaa+hoitovirheet+esiin/1135229084447

Kymenlaakson keskussairaalan henkilökunta voi kertoa netissä virhetilanteista nimettömänä tai omalla nimellään.

Hienoa - "käräytä kaverisi"-meininki tulee kyllä tuosta mieleen..

Mikä se vaihtoehto sitten on, jolla virheet saadaan esiin ja asioita parannettua?

Vastaavia projekteja on ollu kauan aikaa, ei o uus keksintö :-X

http://tinyurl.com/2m9awr

Itse olen aikoinaan ollut osastolla, jolla pari sairaanhoitajaa jakoi jatkuvasti lääkkeitä väärin. Vasta viivi-lomakkeiden käyttöönoton myötä pomo alkoi uskomaan, ettei kyse ollut mistään näiden kahden kiusaamisesta tai dissaamisesta, vaan todellisesta ongelmasta, joka oli uhka potilasturvallisuudelle. Ikävä kyllä hoitohenkilökuntaan (niin hoitajiin kuin lääkäreihin) mahtuu ei-niin-vastuuntuntoista sakkia...

[Jio]

Itse olen aikoinaan ollut osastolla, jolla pari sairaanhoitajaa jakoi jatkuvasti lääkkeitä väärin. Vasta viivi-lomakkeiden käyttöönoton myötä pomo alkoi uskomaan, ettei kyse ollut mistään näiden kahden kiusaamisesta tai dissaamisesta, vaan todellisesta ongelmasta, joka oli uhka potilasturvallisuudelle. Ikävä kyllä hoitohenkilökuntaan (niin hoitajiin kuin lääkäreihin) mahtuu ei-niin-vastuuntuntoista sakkia...

-Omalla osastollani kävimme kesäkuussa viivilomakkeita läpi ja niitä muistaakseni tullut vuoden alusta laskien 51 kpl, 1-3 "viiviä" oli sellaisia jotka eivät johtuneet lääkkeistä.

[Astra]

Itse olen aikoinaan ollut osastolla, jolla pari sairaanhoitajaa jakoi jatkuvasti lääkkeitä väärin. Vasta viivi-lomakkeiden käyttöönoton myötä pomo alkoi uskomaan, ettei kyse ollut mistään näiden kahden kiusaamisesta tai dissaamisesta, vaan todellisesta ongelmasta, joka oli uhka potilasturvallisuudelle. Ikävä kyllä hoitohenkilökuntaan (niin hoitajiin kuin lääkäreihin) mahtuu ei-niin-vastuuntuntoista sakkia...

Meille vasta nyt on tullut lääkkeidenjako/annostelu -virhelomake. Mulla on kyllä aina ollut tapana tarkistaa pillerikupin sisältö ennen kuin vien sen potilaalle. Tuli opittua Englannissa kun siellä ei etukäteen jaettu lääkkeitä tarjottimelle vaan vastaava hoitaja joka vuorossa kiersi "trolleyllä" ja potilaan silmien edessä jakoi tabut kuppiin. Eipä tullut virheitä eikä hoitovirhesyytteitä.

[C/T]

http://www.hs.fi/kotimaa/artikkeli/Terveydenhuolto+haluaa+hoitovirheet+esiin/1135229084447

Kymenlaakson keskussairaalan henkilökunta voi kertoa netissä virhetilanteista nimettömänä tai omalla nimellään.

Hienoa - "käräytä kaverisi"-meininki tulee kyllä tuosta mieleen..

Ei. Toi ajatelumalli pitäisi saada hiljalleen pois sairaanhoidosta. Eihän siihen kaavakkeeseen kirjoiteta että hoitaja Matti Meikäläinen oli jakanut lääkkeet väärin, vaan lääkkeidenjaon yhteydessä huomattiin että pt.Maija Meikäläisen lääkkeissä oli seuraava virhe: puuttui T.Furix 250mg; jaettu T. Furix 40mg... etc. Siinä ei ole tarkoitus kytätä jonkun tietyn hoitajan tekemisiä, kaikille meille sattuu virheitä, tietenkin tässä miten aina ennenkin on ollut niin onhan niitä hoitajia jotka ei yksinkertaisesti osaa lääkkeidenjakoa. Mutta yleensä siinä on paljon muita tekijöitä kuin se että ei osaa: puhuu omaisen kanssa samaan aikaan kun jakaa lääkkeitä; työkaverit keskeyttävät koko ajan jaon kysyäkseen joitain, puhelin, potilaat etc. ja kiire kuitenkin suoriutua tehtävästä.

Ja mikä on ainakin täällä Ruotsissa tutkimuksien mukaan kaunistaa kaikista eniten virhetilastoja on se että hoitajat eivät ehdi kirjoittamaan mitään virheilmoitusta, virhe kyllä huomataan ja korjataan mutta mitään kirjallista raporttia siitä ei ehdi kukaan väsäämään. Tiedä sitten häntä että miten tämä uusi lainsäädäntö muuttaa tilastoja, mulla on sh:na periaatteessa 1vk. aikaa kirjoittaa virheilmoitus itsestäni jotta en saa mitään seuraamuksia (varoitusta, huomautusta etc.) jos en tätä tee silloin katsotaan että olen yrittänyt peitellä mokani ja rangaistus tästä tulee olemaan kovempi. Käytännössä on ainakin Ruotsin TEO:n eli Socialstyrelsenin sävy näissä mokien selvittelyssä täysin muuttunut viimeisen puolen vuoden aikana. Eli jos joku sinne mokasta joutuu mutta potilaspapreista selviää että sh on ottanut mokansa huomattuaan yhteyttä lääkäriin ja seurannut potilaan tilaa etc. niin mitään muuta seuraamusta sillä ei ole ollut kuin että Socialstyrelseni on suurinpiirtein kehunut tätä hoitajaa kun oli sen verran asiallisesti hoitanut jutun virheen huomattuuan. Tämä malli on omittu Tanskasta jossa ollaan vielä pitemmällä sen asian kanssa että kaikki me mokataan, moka johtuu yleensä inhimillisestä tekijästä; tärkeintä on selvittää mikä meni pieleen ja mitä täytyy tehdä jotta asia ei toistuisi, eli muistuttaa ihan täysin ajatusmaailmaa joka on lentoturvallisuuden peruspilareita. Mokia ei peitellä edes kilpailijalta jotta se ei hyötyisi tiedosta joka virheestä opittiin.

[dino]

http://www.hs.fi/kotimaa/artikkeli/Terveydenhuolto+haluaa+hoitovirheet+esiin/1135229084447

Kymenlaakson keskussairaalan henkilökunta voi kertoa netissä virhetilanteista nimettömänä tai omalla nimellään.

Hienoa - "käräytä kaverisi"-meininki tulee kyllä tuosta mieleen..

Ei. Toi ajatelumalli pitäisi saada hiljalleen pois sairaanhoidosta. Eihän siihen kaavakkeeseen kirjoiteta että hoitaja Matti Meikäläinen oli jakanut lääkkeet väärin

Hyvä jos jossain ei. Mitä olen osastoilla kuunnellut niin ainakin on ollut kova arvuuttelu kuka virheen on tehnyt ja kuinka mones virhe se oli ko. hoitajalle. Mietiskelin vain minkälaista pähkäilyä asiasta syntyy kun osasto/tiimikohtaiset tulokset julkistetaan intranetissä tai terveyspuolen kotisivuilla.

Mutta hyvä jos negatiivisen julkisuuden kautta saadaan virheet kuriin; tarkoitus pyhittää keinot... :-

[Oinaspässi]

Nykyään, kun vastaavia hoitajia on vähän joka aiheesta, voisi osastolle valita virallisen virhevastaavan. Hieman lisää liksaa siitä, että ottaa kaikki virheet ja synnit kontolleen. Kaikki voisi puukottaa selkään ja syyttää iloisin mielin tätä erikoisyksilöä, heh...

[kukkis]

Ai mie sitten ilmeisesti ymmärsin koko jutun väärin sain muuten aamulla hesarista sen luettuani sellaisen käsityksen, että jos rohkeus ei riitä ilmoittaa omalla nimellä itse tekemästään virheestä niin sen voi tehdä nimettömänä.

Kai sitä itse tietää parhaiten meinasiko joku moka tulla. "Hei epähuomiossa laitoin väärän lääkkeen kuppiin, onneksi huomasin asjoissa".

[hiski]

Vastaavia projekteja on ollu kauan aikaa, ei o uus keksintö *pyhimys*

http://tinyurl.com/2m9awr

VIIVI on tän Haipro -hankkeen yksi paikallinen työnimi... Samaa VTT:n portaalia käytetään useissa paikoissa.[br][br]Ylläoleva osuus viestistä on kirjoitettu: 30.07.07 - klo:19:00

---

Ai mie sitten ilmeisesti ymmärsin koko jutun väärin sain muuten aamulla hesarista sen luettuani sellaisen käsityksen, että jos rohkeus ei riitä ilmoittaa omalla nimellä itse tekemästään virheestä niin sen voi tehdä nimettömänä.

Kai sitä itse tietää parhaiten meinasiko joku moka tulla. "Hei epähuomiossa laitoin väärän lääkkeen kuppiin, onneksi huomasin asjoissa".

Ainakaan meillä käytetyssä versiossa ei taida edes pystyä tekemään ilmoitusta muuten kuin nimettömänä.

Tän turvallisuusajattelun juuret ovat aika suoraan lentoliikenteessä. Ajatushan on se että onnettomuuksien ja läheltä piti -tapausten avoin käsittely mahdollistaa sen ettei vastaavaa vahinkoa tapahdu muille. Ja toimiihan se, mutta tärkeä motivaattori on se että lisenssin menetys uhkaa jos omavalvonta ei toimi. Sanktiomahdollisuus parantaisi intoa laadun valvontaan terveydenhuollossakin. Siis niin että virheitä saa vähän sattua jos niistä ilmoittaa, mutta peittely-yrityksestä narahtaminen käy kipeetä.

[Sukunajo]

Ei. Toi ajatelumalli pitäisi saada hiljalleen pois sairaanhoidosta. Eihän siihen kaavakkeeseen kirjoiteta että hoitaja Matti Meikäläinen oli jakanut lääkkeet väärin, vaan lääkkeidenjaon yhteydessä huomattiin että pt.Maija Meikäläisen lääkkeissä oli seuraava virhe: puuttui T.Furix 250mg; jaettu T. Furix 40mg...

Juuri tällainen kaavake meillä on ihan jatkuvassa käytössä, ja kyllähän noita virheitä tupsahtelee tasaiseen tahtiin, ihmisiä kun ollaan.

Minusta on hienoa, että myös ne minun jakamani lääkkeet tarkistetaan, varsinkin jos olen jakanut tusinalle ja siinä välissä joku vääntää vielä lääkemuutoksia...

[avohoitsu]

Ai mie sitten ilmeisesti ymmärsin koko jutun väärin sain muuten aamulla hesarista sen luettuani sellaisen käsityksen, että jos rohkeus ei riitä ilmoittaa omalla nimellä itse tekemästään virheestä niin sen voi tehdä nimettömänä.

Kai sitä itse tietää parhaiten meinasiko joku moka tulla. "Hei epähuomiossa laitoin väärän lääkkeen kuppiin, onneksi huomasin asjoissa".

No näin minäkin tämän asian ymmärsin. Ei toki toisen kytäämisenä, mutta että voi OMAT virheet nimettömänäkin raportoida...

[Pernasoppa]

Mä tein tuossa muutama kk sitten aika graavin lääkitysvirheen. Kukaan ei kuitenkaan kuollut onneksi. No, raportoin tämän esimiehelleni varsin seikkaperäisesti, ja kyselin että missä meillä on sellainen lomake mikä tällaisissa tilanteissa täytellään. Ei löytynyt, mutta kertoi että pidetään joku kokous asiasta minun, oh:n, yh:n ja ylilääkärin kesken.

Mitä seurasi: kokousta ei ole vieläkään pidetty, asia on varmaan unohdettu. Joku sähköposti tuli henkilökunnalle että kiinnittäkää jatkossa huomiota sellaiseen yhteen seikkaan.

[Sistah]

Mitä olen osastoilla kuunnellut niin ainakin on ollut kova arvuuttelu kuka virheen on tehnyt ja kuinka mones virhe se oli ko. hoitajalle.

No mutta siihen ei ainakaan pidä lähteä mukaan, ja päinvastoin suoraselkäinen hoitajayksilö muistuttaa arvuuttelijoita siitä, mihin tämä virheiden tarkkailu perustuu. Ja kyllä saa ihan avoimesti paheksua tuommoista kyttäämismentaliteettia.

Joo, jotkut tekee enemmän virheitä kuin toiset. So what. Virheiden tekeminen ei ole peruste potkia ulos alalta (muuten täällä ei olisi ketään) eikä vielä ole keksitty mitään mittaria joka osoittaisi milloin virheitä tulee absoluuttisen liikaa -> ulos. Niinpä laskeminen on ihan turhaa. Saisivat kaikki kiinnittää enemmän huomiota siihen, miten virheitä toden totta tapahtuu kaikille, heillekin, ja miksi.

[dino]

Mitä olen osastoilla kuunnellut niin ainakin on ollut kova arvuuttelu kuka virheen on tehnyt ja kuinka mones virhe se oli ko. hoitajalle.

No mutta siihen ei ainakaan pidä lähteä mukaan, ja päinvastoin suoraselkäinen hoitajayksilö muistuttaa arvuuttelijoita siitä, mihin tämä virheiden tarkkailu perustuu. Ja kyllä saa ihan avoimesti paheksua tuommoista kyttäämismentaliteettia.

Ei viitsi tuollaisiin osaston sisäisiin asioihin ottaa kovin jyrkästi kantaa, se vois olla että ei enää pyydettäis pullakahville osastolle niin usein... ::)

[Sistah]

Niin kun laittaa pullat ja ammattietiikan vastakkain niin kyllähän pullat voittaa...  :nauraa:

No, minä olen ihminen joka huomautan kaupassa joka kerta jos joku etuilee, joka valvon että ihmiset osaa jonottaa oikein Suomenlinnan lauttaan, ja jos kuulen ratikassa jonkun puhuvan rasistisia juttuja niin otan kyllä kantaa. Erittäin rasittava ja lapseni mielestä hävettävä täti. En minä oikeasti edes toivo että kaikki olisi samanlaisia  :)

Voi sitä sanoa mielipiteensä nätistikin, niinkuin: "onhan se niin joo juu mutta kyllä vaan on hyvä mitä enemmän uskalletaan näitä virheitä ottaa esiin SATTUUHA NIITÄ MEILLE KAIKILLE" ja merkitsevää nyökyttelyä.

[dino]

Niin kun laittaa pullat ja ammattietiikan vastakkain niin kyllähän pullat voittaa...  >:D

Voihan sen noinkin ajatella...

Minä ajattelen asian niin että jos osaston naiset kinastelee keskenään ja mollaa poissaolevia, (oli keppihevonen sitten melkein mikä asia tahansa) niin ei ole mitään mieltä sekaantua toisten asioihin. Etenkään kun siitä ei ole mitään hyötyä kenellekään.

No, minä olen ihminen joka huomautan kaupassa joka kerta jos joku etuilee, joka valvon että ihmiset osaa jonottaa oikein Suomenlinnan lauttaan, ja jos kuulen ratikassa jonkun puhuvan rasistisia juttuja niin otan kyllä kantaa.

Otan osaa, ei ole helppo elämä sulla edessä... :)

[holo]

Nykyään, kun vastaavia hoitajia on vähän joka aiheesta, voisi osastolle valita virallisen virhevastaavan. Hieman lisää liksaa siitä, että ottaa kaikki virheet ja synnit kontolleen. Kaikki voisi puukottaa selkään ja syyttää iloisin mielin tätä erikoisyksilöä, heh...

Valitettavasti tuo ei toimi hoitotyön osalta, mutta esimerkiksi sanomalehdillä on olemassa vastaava päätoimittaja joka tosiaan viimekädessä vastaa alaistensa teksteistä ja menee tarvittaessa kiven sisään alaistensa puolesta.

[Oinaspässi]

No nih...täälläkin alkoi tuo HaiPro-systeemi. Ensin mietin, että mikä ihmeen HaiPro (ammatti-manne?), mutta onpahan taas yksi uusi koulutus, johon kaikki kilvan iloisena rientää...