Jump to content

Arkistoitu

Tämä aihe on arkistoitu, siihen ei voi enää vastata.

Fiu

Pöhöpotilaan nesteytys?

Recommended Posts

Fiu

Nyt kysyn ihan mielenkiinnosta jälleen kerran muitten käytäntöjä pöhöpotilaiden nesteytyksestä. Lueskelin nimittäin äskön tuota kanylointin-topiccia ja siellä oli mainittuna nämä pöhöpotilaiden AOT... Itse olen jo kahden kunnan välillä törmännyt kohtalaisen suuriin eroavaisuuksiin pöhöpotilaiden nesteytyksessä.

Itse olen tottunut siihen että laitan pöhöpotilaille NaCL 0,9 1000ml tippumaan "reippaasti". Mutta eräältä toiselta sairaankuljettajalta kuulin että heillä on ohjeena nesteyttää pöhöpotilaita oikein reippaalla kädellä, eli tippa menemään niin lujaa kun mahdollista (ja kuljetuksen aikana saattaa siis tippua useampikin pussi). Hän vetosi tällä tavalla siihen, että saadaan sydämen työmäärää helpotettua kun lisätään kiertävän nesteen määrää. Ok, sehän on kyllä totta että jossain tapauksissa verenpainetta saadaan laskettua kun tiputellaan nesteitä nopeammin, mutta kyllä minun mielestäni niitä paineta saadaan tiputettua jo pienemmälläkin nesteytysmäärällä (ja lääkityksellä).

Mutta  mutta...  :-

Jaa tämä kirjoitus


Suora linkki
Jaa toisille sivustoille
minde

Tästä aiheesta oli vissiin aikaisemminkin juttua, mutta ainakaan silloin kun minä olen hoitoalalla ollut, ei nesteytyksellä hoidettu pöhöpotilaita, vaan nitro, morkku ja furesis oli kehissä sekä AO-tippa hissukseen tippumassa... en lähtis nesteyttämään reilulla kädellä... ellei siihen jotain erityistä perustetta???... ja potilaita, jotka olivat nestelastissa... niitä "kuivateltiin"... akuutissa pöhössä c-pap on loisto laite.... tuoreita kommentteja kiitos  ;)

Jaa tämä kirjoitus


Suora linkki
Jaa toisille sivustoille
Osku

Itse olen tottunut siihen että laitan pöhöpotilaille NaCL 0,9 1000ml tippumaan "reippaasti". Mutta eräältä toiselta sairaankuljettajalta kuulin että heillä on ohjeena nesteyttää pöhöpotilaita oikein reippaalla kädellä, eli tippa menemään niin lujaa kun mahdollista (ja kuljetuksen aikana saattaa siis tippua useampikin pussi). Hän vetosi tällä tavalla siihen, että saadaan sydämen työmäärää helpotettua kun lisätään kiertävän nesteen määrää. Ok, sehän on kyllä totta että jossain tapauksissa verenpainetta saadaan laskettua kun tiputellaan nesteitä nopeammin, mutta kyllä minun mielestäni niitä paineta saadaan tiputettua jo pienemmälläkin nesteytysmäärällä (ja lääkityksellä).

Eikös nopea nesteytys lisää kiertävää verivolyymia ainakin hetkellisesti ja sitä kautta myös sydämen työmäärää. Pöhössä on usein kyse vajaatoimintatilanteesta joten nesteiden lorottelu 'niin nopeasti kuin mahdollista' ei kuulosta kauhean järkevältä. Tuo kuulostaa muutenkin nurinkuriselta, yleensä nopeita nesteboluksia käytetään paineiden nostoon, ei laskuun.  Jos ajattelee vajaatoimintapotilaan keukopöhön fysiologiaa, niin toi ei kuulosta kauhean loogiselta. Toki voin olla väärässäkin. Millä fysiologialla volyymin äkkinäinen lisäys helpottaa sydämen työmäärää?  Tai laskee paineita? Ei ymmärrä. Onko teillä oikeasti hoitoprotokollassa määrätty lorotella nesteitä pöhöpotilaille?  Käsittääkseni nyt ollaan metsässä ja pahasti ;)

Pöhöpotilailla ongelmana on useimmiten pikemminkin matalat kuin korkeat paineet ja niitä ei hirveästi saisi nesteytyksellä hoitaa juuri sen fysiologian takia. Eikös heillä hoideta useimmiten matalia paineita dopamiinilla jne? Korjatkaa toki viisaammat.

Tossa pari ohjetta mitä löytyi googlettamalla:

http://www.phshp.fi/alasivu_ryhma_sivu.php?id=229&vy=9980&ryhma=3&alaryhma=1

http://www.ppshp.fi/attachment.asp?Section=5714&Item=14705

Jaa tämä kirjoitus


Suora linkki
Jaa toisille sivustoille
almamaria

Onko teillä oikeasti hoitoprotokollassa määrätty lorotella nesteitä pöhöpotilaille? 

No en itse ainakaan ole tottunut rankasti nesteyttämään pöhöpotilaita, pakkohan sitä yleensä on tietysti antaa mutta suhteellisuudentajulla varustettuna.

Jaa tämä kirjoitus


Suora linkki
Jaa toisille sivustoille
-VF-

Mä en nyt oikein tiedä, että mitä mun pitäisi sanoa.

Jos ihmiset oikeasti miettisivät mistä se keuhkopöhö johtuu, niin silloin ei ensimmäisenä pitäisi tulla mieleen nesteyttää potilasta runsaasti. Taitaa sydämen vajaatoiminta ja keuhkopöhö olla tuntemattomia käsitteitä tämänkin maan ensihoitoihmisille...

Oikeasti, kyllä CPAP, nitraatti, morfiini ja diureetti ovat niitä joilla vajaatoimintaa hoidetaan. Lorona nesteytys ei siihen kuulu. Joskus pöhöpotilaat voivat olla matalapaineisia, se on totta. Käytännössä silloin lähennellään jo kardiogeenista sokkia. Silloinkin lääkkeenä on inotrooppi eikä nesteytys.

Siis, jos ongelma johtuu liiasta nesteestä, niin ei kai sitä hoideta nesteyttämällä? Aivan liikaa näkee keuhkopöhöpotilaita joita on nesteytetty aivan järjettömästi ilman mitään syytä.

Jaa tämä kirjoitus


Suora linkki
Jaa toisille sivustoille
Vieras: C-Vita

kanylointin-topiccia ja siellä oli mainittuna nämä pöhöpotilaiden AOT...

Itse olen tottunut siihen että laitan pöhöpotilaille NaCL 0,9 1000ml tippumaan "reippaasti". Mutta eräältä toiselta sairaankuljettajalta kuulin että heillä on ohjeena nesteyttää pöhöpotilaita oikein reippaalla kädellä, eli tippa menemään niin lujaa kun mahdollista (ja kuljetuksen aikana saattaa siis tippua useampikin pussi). Hän vetosi tällä tavalla siihen, että saadaan sydämen työmäärää helpotettua kun lisätään kiertävän nesteen määrää. Ok, sehän on kyllä totta että jossain tapauksissa verenpainetta saadaan laskettua kun tiputellaan nesteitä nopeammin, mutta kyllä minun mielestäni niitä paineta saadaan tiputettua jo pienemmälläkin nesteytysmäärällä (ja lääkityksellä).

aot- tippa jossa tonnin pussi voi tippua vuorokaudenkin, siis nimensä mukaisesti.

Ja muutenkin...en nyt ihan tällaiseen hullutukseen olisi uskonut täällä törmäävän. Ettäkö kuulin toiselta sairaankuljettajalta ja menettelen sitten ihan pääsääntöisesti niin. Ja että oikein useampi pussi. Ja että paineet laskee kun nesteytetään kunnolla.

Tuota noin. Minä lähden uudelleen kouluun tai sitten suhtaudun sairaankuljettajiin enstistä suuremmalla varauksella. Ei siellä kentällä saa sentään puoskaroida ihan miten vaan.

Jaa tämä kirjoitus


Suora linkki
Jaa toisille sivustoille
Perustorsti

CPAP ja nitroinfuusio tärkeimmät minusta. Nitrolla suonistoon tilaa ja CPAP:illa painetaan ylimääräiset nesteet keuhkoista verenkiertoon takaisin. Jos kipeä, niin kipulääkitys (tällöin kyllä useimmiten myös syd.infarkti, johon omat hoitonsa). Furesiksen voi tuikata sitten kun on puolen tunnin matka lopulliseen hoitopaikkaan, mikäli ei halua kusien kanssa lotrata autossa.

En lähtis nesteyttämään aggressiivisesti pöhöpotilasta. Aukiolotipan pistän, tämänkin lähinnä troppien annon takia.

Kohdalleni sattuneet pöhökeissit ovat olleet lähes poikkeuksetta hypertensiivisiä, myös normipaineisia on ollut, mutta ei juuri koskaan matalapaineisia. Nitron kanssa tarkkana pitää kuitenkin olla.

Jos potilaalla on nestekuormaa, niin ei sitä hoideta lisäämällä sitä.

Jaa tämä kirjoitus


Suora linkki
Jaa toisille sivustoille
Karvanalle

Itse olen tottunut siihen että laitan pöhöpotilaille NaCL 0,9 1000ml tippumaan "reippaasti".  Hän vetosi tällä tavalla siihen, että saadaan sydämen työmäärää helpotettua kun lisätään kiertävän nesteen määrää. Ok, sehän on kyllä totta että jossain tapauksissa verenpainetta saadaan laskettua kun tiputellaan nesteitä nopeammin, mutta kyllä minun mielestäni niitä paineta saadaan tiputettua jo pienemmälläkin nesteytysmäärällä (ja lääkityksellä).

Ehkä tähän ei kannata sanoa enää mitään.

Jaa tämä kirjoitus


Suora linkki
Jaa toisille sivustoille
Osku

Ja sitten ihmetellään että miksi hoitotason yksiköihin halutaan korkeammin koulutettuja ihmisiä.

Kohdalleni sattuneet pöhökeissit ovat olleet lähes poikkeuksetta hypertensiivisiä, myös normipaineisia on ollut, mutta ei juuri koskaan matalapaineisia.

Varmasti noin se keskimäärin menee. Tarkoitin lähinnä sitä milloin se verenpaine aiheuttaa ongelmia, joista esim kollega VF mainitsi.

Jaa tämä kirjoitus


Suora linkki
Jaa toisille sivustoille
Pärssinen

Itse olen tottunut siihen että laitan pöhöpotilaille NaCL 0,9 1000ml tippumaan "reippaasti".  Hän vetosi tällä tavalla siihen, että saadaan sydämen työmäärää helpotettua kun lisätään kiertävän nesteen määrää. Ok, sehän on kyllä totta että jossain tapauksissa verenpainetta saadaan laskettua kun tiputellaan nesteitä nopeammin, mutta kyllä minun mielestäni niitä paineta saadaan tiputettua jo pienemmälläkin nesteytysmäärällä (ja lääkityksellä).

Ehkä tähän ei kannata sanoa enää mitään.

taitaa olla vaan joku huono huumori läppä... :-X

nakkelia lorona pöhöpotilaille.... ;)  -->ei muuta kuin takas koulunpenkille...

Jaa tämä kirjoitus


Suora linkki
Jaa toisille sivustoille
-VF-

CPAP ja nitroinfuusio tärkeimmät minusta. Nitrolla suonistoon tilaa ja CPAP:illa painetaan ylimääräiset nesteet keuhkoista verenkiertoon takaisin. Jos kipeä, niin kipulääkitys (tällöin kyllä useimmiten myös syd.infarkti, johon omat hoitonsa). Furesiksen voi tuikata sitten kun on puolen tunnin matka lopulliseen hoitopaikkaan, mikäli ei halua kusien kanssa lotrata autossa.

Itse annan morfiinia hyvinkin herkästi pöhöpotilaalle. Morfiinilla on vasodilatoiva vaikutus joka tekee hyvää keuhkoverisuonille kun pöhöä puretaan. Aika harvoin muuten näkee furosemidia annetun ensihoidon toimesta. Onko siihen joku muu syy kuin se, että ambulanssissa ei ole kiva pissattaa potilasta?

En lähtis nesteyttämään aggressiivisesti pöhöpotilasta. Aukiolotipan pistän, tämänkin lähinnä troppien annon takia.

Kohdalleni sattuneet pöhökeissit ovat olleet lähes poikkeuksetta hypertensiivisiä, myös normipaineisia on ollut, mutta ei juuri koskaan matalapaineisia. Nitron kanssa tarkkana pitää kuitenkin olla.

Nitron kanssa on kyllä ihan hyvä olla järki mukana. Joskus voi tulla ikäviä verenpaineen laskuja ihan maltillisillakin nitro-annoksilla. Joko potilas on kuiva (pöhöstä huolimatta, neste on väärässä paikassa), tai sitten on oikean kammion vaurio. Ja tämä oikean kammion vaurion + nitron yhteensopimattomuus on yllättävän monelle ambulanssin apupojalle aivan tuntematon käsite, vieläkin... Mutta se on jo toinen asia.

Kardiogeeninen sokki, joka yleensä ilmenee keuhkopöhönä ja hypotensiivisuutena on sitten huonompi asia potilaalle. Pumppu on silloin niin finaalissa, että yleensä nopea revaskularisaatio (liuotus/PCI) on se mihin pitää pyrkiä. Silloinkin tulisi malttaa mielensä nesteytyksen suhteen, vaikka se onkin yleensä ensilinjan toimenpide hypotension hoidossa. Kardiogeenisessa sokissa inotrooppia tulisi harkita nopeasti. Ambulanssissa ei taida dopamiinia kummempaa olla, mutta sairaalamaailmassa noradrenaliini ja levosimendaani ovat käytetympiä.

Jos potilaalla on nestekuormaa, niin ei sitä hoideta lisäämällä sitä.

Näinhän sen pitäisi olla, mutta vieläkin erään yliopistollisen keskussairaalan ppkl:lla lorotellaan huolettomasti umpipöhössä oleville potilaille kahden kanyylin kautta reippaasti nesteitä. Ja sama taitaa olla käytäntö myös sairaalan ulkopuolella.

Jaa tämä kirjoitus


Suora linkki
Jaa toisille sivustoille
Teemu

mutta vieläkin erään yliopistollisen keskussairaalan ppkl:lla lorotellaan huolettomasti umpipöhössä oleville potilaille kahden kanyylin kautta reippaasti nesteitä. Ja sama taitaa olla käytäntö myös sairaalan ulkopuolella.

Erään..... ;)

Jaa tämä kirjoitus


Suora linkki
Jaa toisille sivustoille
Janne

Ensimmäistä kertaa kuulen pöhöpotilaan (agressiivisesta) nestehoidosta hoitajat.net:ssä, eli pidän linjaa oikeana, ja odotan seuraavaa työvuoroa...  ;)

Jaa tämä kirjoitus


Suora linkki
Jaa toisille sivustoille
onni

CPAP ja nitroinfuusio tärkeimmät minusta.

kipulääkitys

syd.infarkti, johon omat hoitonsa

Furesiksen voi tuikata

En lähtis nesteyttämään

Aukiolotipan pistän

Jos potilaalla on nestekuormaa, niin ei sitä hoideta lisäämällä sitä.

Perustorstin teksti on melkos tyhjentävä, eipä siihen juuri lisättävää.

Keuhkopöhö tuntuu valitettavasti tosiaan olevan käsitteenäkin monelle aika hankala, saati sitten hoito. Tähän törmää monesti, varsinkin osastolla olevien hoitajien kanssa asiasta keskustellessa ja sieltä pöhössä olevaa haettaessa. On ollut potilas pöhössä osastolla ilman happea, happiviiksillä, happimaskilla 3 litran virtauksessa, makuulla selällään yms. Kyllä muuten näkee silloin potilaastakin, että vaikeeta on. Ihan kuin ei pelkkä pöhö jo ongelmana olisi riittävä.

Paras juttu kun pöhöisestä potilaasta kuulin sanottavan, ettei sillä ole keuhkopöhö, vaan sydämenvajaatoiminta. Ja tämän sanoi niin nohevana osastolla potilasta hoitanut hoitaja.

Pöhöpotilas on nestelastissa, vajaatoimintainen pumppu ja/ tai pumppuvoima on äkisti pettänyt=> keuhkoverenkierron paine lisääntyy, kunnes neste tihkuu keuhkorakkuloihin ja siten nestettä keuhkossa. Ts. potilas hukkuu omiin nesteihinsä. Vertauskuva: Ei kymppilitra nestettä mahdu 8 litran ämpäriin. Mutta jos laajennetaan ämpäriä, että se vetää sen 10 litran, niin jo helpottaa.

Eli laajennetaan verisuoniston tilavuutta nitrolla, ajetaan painetta nitrolla alas ja vähennetään siten pumpun työmäärää. Cpap:lla neste keuhkoista  takaisin verenkiertoon, josta sitten Furesiksen avulla ylim. pois. Noin niinkuin yksinkertaisesti sanottuna. Eikä helvetissä lisätä nestelastia, vaan AOT. Kipulääke, pahoinvointilääke, tarvittaessa vastustelevalle hiukan diapamia (varovasti!), tarv. liuotus yms. Yleensä riittää Cpap, nitro, Primperan, oksu. furesiksen kerkii hospitalissakin.

Kardiogeeninen sokki vaatiikin sitten jo omat kikkailunsa ja siitä on yleensä muutenkin varsinkin kenttäolosuhteissa melko huonot ennusteet, mutta tilanteena harvinainen. Myös oikean kammion infarkti on harvinainen. Semmoinenkin kun on vastaan tullut, niin nitro sillekin meni, koska paineet oli korkealla. Potilas kun valitettavasti ei aina ole niinkuin kirjassa sanotaan. Sama juttu alaseinä-AMI:ssa. Ei ne aina ole matalapaineisia ja hidaspulssisia.

Tyypillinen pöhöpotilashan on sydänkroonikko, jolla vajaatoiminta hiljalleen pahentuu. Paineet korkeella, turvotukset jne. Helpottuu huomattavasti jo nopealla Cpapin aloituksella.

Jaa tämä kirjoitus


Suora linkki
Jaa toisille sivustoille
Fiu

Ja sanotaan nyt siis suomeksi: minä en nesteytä pöhöpotilaita tietääkseni liikaa, vaan todellakin tippa tiputtelee vaan kohtalaisen reippaasti (mutta hyvin se 500ml tai 1000ml nakkeli riittää vielä pitkäksi aikaa pokalle) -> mutta siis tämä toinen saku kertoi että hän nesteyttää pokat ihan niin lujaa kun vaan tippa tippuu  :-...

Mutta sain jo yv:nä kaikista parhaimman vastauksen, joka oli ote ensihoito-oppaasta, kiitokset siitä C  :). Ja totesin itse tekeväni täysin samalla tavalla kun kyseisessä opuksessa sanottiin. Ja kyllä ne kaikki mun hoitamat pöhöpotilaat on vieläkin kävellyt tuolla kylillä vastaan...

Nyt siis lähinnä ajan takaa tätä kollegan sanomaa käytäntöä. Muistaakseni hän sanoi tälle käytännölle jopa ihan järkeenkäyvät perustelut, mutta kun enhän minä niitä nyt enään voi muistaa...

Jaa tämä kirjoitus


Suora linkki
Jaa toisille sivustoille
-VF-

Nyt siis lähinnä ajan takaa tätä kollegan sanomaa käytäntöä. Muistaakseni hän sanoi tälle käytännölle jopa ihan järkeenkäyvät perustelut, mutta kun enhän minä niitä nyt enään voi muistaa...

Ei sille pöhöpotilaan lorona nesteytykselle ole mitään järkevää selitystä. Se on tieto- ja taitovirhe tehdä niin. Hidas AOT on se nesteytys jota pöhössä oleva potilas tarvitsee. Sekin vain iv-lääkitystä varten.

Jaa tämä kirjoitus


Suora linkki
Jaa toisille sivustoille
Osku

Älä ota itseesi, koska kysyn nyt ihan asiallisesti tätä uudelleen:

Millä fysiologialla volyymin äkkinäinen lisäys helpottaa sydämen työmäärää?  Tai laskee paineita?

Jaa tämä kirjoitus


Suora linkki
Jaa toisille sivustoille
Vieras: C-Vita

ote ensihoito-oppaasta, kiitokset siitä C  :). Ja totesin itse tekeväni täysin samalla tavalla kun kyseisessä opuksessa sanottiin. Ja kyllä ne kaikki mun hoitamat pöhöpotilaat on vieläkin kävellyt tuolla kylillä vastaan...

Nyt siis lähinnä ajan takaa tätä kollegan sanomaa käytäntöä. Muistaakseni hän sanoi tälle käytännölle jopa ihan järkeenkäyvät perustelut, mutta kun enhän minä niitä nyt enään voi muistaa...

Vastasin terveysportin akuuttihoidon oppaan lainauksella. Suosittelen lämpimästi kaikille. Kotikoneelle ei viitsi ostaa. Taitaisi olla kalliskin.

Ja tuo Oskun mainitsema asia oli se mihin minäkin eniten kiinnitin huomiota. Se jotenkin tuntui nurinkuriselta.  :(

Jaa tämä kirjoitus


Suora linkki
Jaa toisille sivustoille
Fiu

Älä ota itseesi, koska kysyn nyt ihan asiallisesti tätä uudelleen:

Millä fysiologialla volyymin äkkinäinen lisäys helpottaa sydämen työmäärää?  Tai laskee paineita?

No voi ny halavattu... Senhän mäkin haluaisin tietää! Siksi osittain tämä koko topicci  :o. Eli siis sama suomeksi: Olisiko täällä ketään sellaista joka tietäisi vastauksen tuohon kymysykseen: mihinkä voi mahdollisesti perustua tämä erään kollegan kommentti???

Jaa tämä kirjoitus


Suora linkki
Jaa toisille sivustoille
dino

Eli siis sama suomeksi: Olisiko täällä ketään sellaista joka tietäisi vastauksen tuohon kymysykseen: mihinkä voi mahdollisesti perustua tämä erään kollegan kommentti???

Eiköhän se olisi tullut esille jo tässä threadissa jos jollakin olisi vastaus tuohon.

Miksi et muuten kysyisi tuolta kollegalta uudestaan tai pyytäisi käymään foorumilla kommentoimassa...

Jaa tämä kirjoitus


Suora linkki
Jaa toisille sivustoille
-VF-

No voi ny halavattu... Senhän mäkin haluaisin tietää! Siksi osittain tämä koko topicci  :o. Eli siis sama suomeksi: Olisiko täällä ketään sellaista joka tietäisi vastauksen tuohon kymysykseen: mihinkä voi mahdollisesti perustua tämä erään kollegan kommentti???

Montako kertaa asia pitää sanoa? :) Se kommentti perustuu kollegasi täydelliseen tietämättömyyteen asioista. Pöhöpotilaita ei saa nesteyttää liikaa. Hidas AOT on riittävä.

Jaa tämä kirjoitus


Suora linkki
Jaa toisille sivustoille
Vieras: C-Vita

No voi ny halavattu... Senhän mäkin haluaisin tietää! Siksi osittain tämä koko topicci  :o. Eli siis sama suomeksi: Olisiko täällä ketään sellaista joka tietäisi vastauksen tuohon kymysykseen: mihinkä voi mahdollisesti perustua tämä erään kollegan kommentti???

Montako kertaa asia pitää sanoa? :) Se kommentti perustuu kollegasi täydelliseen tietämättömyyteen asioista. Pöhöpotilaita ei saa nesteyttää liikaa. Hidas AOT on riittävä.

Tätä mieltä minäkin.

Mutta sallittehan kaikki. Nyt on pakko nauraa (vaikka ei kai saisi, vahingoniloksikin voidaan pian tulkita) Mutta on niin koomista. Ja jotenkin kaikkine kommelluksineen nuo fiun jutut on sulosia. Ei vaan pidä uskoa ihan kaikkea mitä ampparikolleegat pölisee. :)

Lohdutuksen sana Fiulle; mullakin oli aikoinaan yksi sellainen tuttu työkaveri ihan vaativissa työtehtävissä, jolla oli tapana muovailla hoito-ohjeita vähän omaan tyyliin ja johtui kai vain ettei kaveri oikein ymmärtänyt. Ei mennyt jakeluun. Sitten kun piti olla kova ammattityyppi, niin pitihän ne "hoito-ohjeet" kertoa muillekin. Mutta ette arvaa, kuinka monet naurut ja myös itkut sen kaverin kanssa jouduttiin kokemaan. Kun se teki esim. asioita jopa niin omin päin että täysin päinvastoin kun lri oli käskenyt. Tyyliin intubaatioputki pois juuri silloin kun jo etukäteen tietää että se on juuri se mitä ei (anafylaksiakohan se oli, en muista..) missään tapauksessa olisi pitänyt tehdä. Tarinaa ei viitsi eräistä syistä edes kertoa loppuun.

Tarinan opetus; Pidä aina silmät ja korvat auki. Kuuntele mitä lääkäri sanoo ja lue läksyt huolella.

(myös päteviin kolleegoihin voi luottaa)

Jaa tämä kirjoitus


Suora linkki
Jaa toisille sivustoille
Vieras
Tämä aihe on lukittu.

×