Kivun hoito saattohoitopotilasta hoidettaessa (esim. vaipan vaihtoja yms. ennen)

[Terveydenhoitajaopiskel]

Millaisia kokemuksia töistä tai harjoitteluista teillä on kuolevien potilaiden kivun lievityksestä? Jos potilas on selkeästi lähellä kuolemaa ja esim. valittelee kun hän lepää sängyssään, ja jos huomaatte, että potilasta selvästi koskee kevyetkin kosketukset häntä hoidettaessa, onko koskaan käynyt niin, että potilas ei ole mielestänne saanut riittävän tehokasta kivunlievitystä? Millainen kivunlievitys tuossa tilanteessa olisi hyvä?

[Gila]

En ole töissä missään saattohoito-osastolla, mutta niitäkin potilaita meillä on, jos tilannettava parantavasta hoidosta luovutaan tehottomana. Kivunlievityksen kanssa en ole yleensä havainnut ongelmia, koska jos päädytään saattohoitoon, yleensä lääkäri antaa tai pyydetään aina myös sitä vastaavat luvat lääkkeisiin. Yleensä se meillä tarkoittaa Morphin/Oxynorm iv ja tarvittaessa Stesolid iv, joita saa antaa ilman ylärajaa tarpeen mukaan. Hoitotoimenpiteitä ennen annan yleensä aina ennaltaehkäisevästi, vaikka ei kipeä muuten olisikaan. Ainoat selvät ongelmakohdat, mitä nyt tulee mieleen, on kivun havaitseminen, mikä ei aina ole ihan helppoa, ja hoitajat, jotka jostain syystä eivät "uskalla" lääkitä tarpeeksi. Varmasti varsinaisissa saattohoitopaikoissa ja esim. pitkäaikaishoitolaitoksissa kivun hoito on erilaista kuin meillä, mutta siitä ei minulla juuri ole kokemusta.

[Kunkku]

Saattohoidossa olevan potilaan ei tarvitse valitella yhtään mitään, eikä olla levoton tai muuten tuskaisen oloinen. Meillä ensisijainen kivunhoitokeino ja Morphin ihon alle pistettynä, joka on tarkoituksenmukaisin kun saattohoitopotilaalla ei ole perusteita iv-nesteytykseen, eikä iv-yhteyttä siksi lähtökohtaisesti ole. Ihon alla se morkku myös vaiktutaa pidemmän aikaa kuin iv-annettuna. Jos se iv-yhteys on sellaisella, joka jonkinlaisia kipukohtauksia saa, niin puolet kerta-annoksesta iv ja loput sc. on aika hyväksi havaittu malli. Näin vaikutus saadaan melkein samantien ja kestää pidempään. Iv-yhteys on lähtökohtaisesti niillä potilailla joille on menty CVK laittamaan tai laskimoportti joskus aiemmin.

Meillä lähtökohtaisesti Morphin määrätään ilman ylärajaa eli vuorokausirajaa ei ole ja kerta-annosta voi hoitaja nostella tarpeen mukaan pykälittäin jos riittävää vastetta ei saada. Jos morkkua menee toistuvasti, eli tahdilla melkein kerran tunnissa, niin siirryrtään sc. kipupumppuun. Määrät noissa on yleensä 4mg/h ja 2mg bolus tai isommalla potilaalla 6mg/h ja 4mg bolus. Noihin sitten tulee nosto-ohjeet lääkäriltä.
Hankalammat tapaukset, jotka ei pelkällä sc. morkulla pärjää esim levottomuuden vuoksi lääkitään sitten ativanilla, serenasella tai midazolam sc. pumpulla.

Sitä kuolevaa potilasta oppii jollaintavoin tulkitsemaan ja arvioimaan niitä kiputuntemuksia kun sitä aikansa tekee. Lähtökohtaisesti pyrkimys on aina rauhallisesti hengittelevään ja levolliseen potilaaseen. Tuo on myös se omaisten kannalta paras tilanne.

Ongelmatilanteita kun potilaaseen pumpataan riittävästi lääkkeitä on sitten esimerkiksi lihaksien rentoutuminen niin hyvin että kieli painuu nieluun ja estää hengittämisen. Tuossa voi joutua jonkun aikaa käyttämään nielutuubia tai vastaavaa. Toinen ongelma on sitten ihan apnea, eli liian harva hengittäminen, jonka kanssa on etsittävä sitä balanssia kivuttomuuden ja riittävän hengityksen välillä,

[Vieras: ***]

Meillä siirrytään lähes kaikkien kohdalla kipupumppuun sc annostelulla loppu vaiheessa, jo ennen varsinaista saattohoitopäätöstä. Viimeistään, jos lääkkeiden ottaminen suun kautta ei onnistu. Harvakseltaan käytössä myös ns. pahoinvoinninesto pumppuna, jossa vain siihen liittyviä lääkkeitä. 

Hyvin harvoin pumpussa lääkkeenä vain pelkkä opiaatti ("pumppu potilaita" osastolla arviolta noin 70 vuodessa). Käytetyimmät lisälääkkeet ovat Serenase pienellä annostuksella pahoinvointia estämään ja lorazepam rauhoittamaan. Lisäksi sedaatiopumpuissa midatsolam lorazepamin tilalla. Vaihtelevasti voi olla lisänä pahoinvointilääkettä, sandostatiinia ( suolistoeritystä hillitsemään), Robinulia (limaisuutta hillitsemään). Vuodessa muutamalla ketanest (+lorazepam) sc, epiduraalitilan kautta pumppu tai i.v pumppu, kun sc optiaateilla ei riittävä vaste kivulle. Jos pumpun lääkityscoktail sellainen että boluksessa saisi liiallisen määrän esim. pahoinvointilääkettä niin tarvittavat annetaan sc. Jos lisälääketarve on enemmän kuin 4krt/vrk niin aika nostaa peruslääkkeen annostusta. Hätälääkitys im, joka tulee olla kaikilla varalle määriteltynä.  Meillä vain lääkäri muuttaa annostuksia, tavoitettavuus 24h/vrk.

Tavoitteena myös potilaan hyvä olo, ettei kärsi oireista. Mutta kuten tiedetään tuohon määrää mahtuu erlaisia tapauksia, tilanteen mukaan luovitaan. Pyritään ettei ole turhia nesteytyksiä,  mutta joskus niitäkin käytetään hitaana aukiolona, jos potias/omainen kokee ylitsepääsemättömäksi niiden lopetuksen. Nielutuubia en ole käyttänyt kuin kerran työvuosien aikana. Sekin oli edellisestä hoitopaikasta lätiessä laitettu ja potilas menehtyi ennenkuin oma lääkärimme ehti ohjeistaa uudestaan. Kylkiasennolla on pärjätty tähän asti. Lisähappi käytössä alle puolella, opiaateilla parempi vaste loppuvaiheessa.

Esimerkkitapauksessa meillä varmasti lisättäisiin se rauhoittava mukaan palettiin, jos säännöllinen kipulääke ei yksinään riittävä, vaikka anostusta nostettu. Vältetään turhia hoitotoimenpiteitä, decubituspatja, kestokatetri jos kääntely epämukavaa.

 

[Petite Infirmieré]

Työskentelen tehostetussa palveluasumisessa. Ja niin yleensä kun saattohoitopäätös tehdään, laitetaan listalle Morkkua suun kautta ja sc + vähän tilanteestakin riippuen Robinul ja Diapam -liuos. Niin kauan kun pystyy lääkkeitä turvallisesti nielemään niin myös perus Paracetamol toki. Kipulaastarikin voi jollain olla, mutta ehkä harvemmalla kun kovinkaan laihalle tuota ei voi laittaa. Mm ja ummetuslääke toki on hyvä olla käytössä, sikäli mikäli vielä juo ja on ehkä pidempäänkin elossa. Ummetuskin kun saattaa aiheuttaa kipua ja huonoa oloa. 

Decubitus-patja voidaan hommata apuvälinekeskuksesta (tosin nyt 2 viim. kerralla tilanne tullut niin nopeasti, että asukas ehtinyt kuolla ennen kuin mitään patjaa on saatu). Lempiruokien/juomien tarjoaminen (omaiset jos tuo), sitruunatikuilla voidaan kostuttaa huulia/limakalvoja, jotkut tykkää laulella tai voidaan soittaa musiikkia... läsnäolo, silittely ym. kosketus, sikäli kun vain ehditään. Kiva tietty jos omaiset käy mahd. paljon. Mahd. helpot vaatteet päälle, talolta voidaan lainata avopaitaa ja esim. liukulakanaakin tarpeen mukaan jos ei asukkaalla itsellään ole syystä tai toisesta itsellään ollut. Asentohoidosta huolehtiminen - kivun sallimissa rajoissa toki.

 

Ja joo kyllä oli ainakin viimeksi niin, että liian paljon joutui kivuista kärsimään. Tilanne eteni lopulta aika nopeasti, ja lääkärillä oli ainakin aluksi hieman vaikeuksia uskoa ettei lääkitys riitä... Ja myöhemmin keskusteltiin, että lääkitystä olisi nostaa vieläkin reippaammin. Lähdön hetki oli onneksi rauhallinen, silloin ei ainakaan vaikuttanut kivuliaalta. 

Meillä lääkitykset määrää lääkäri. Arkisin terkkarin aukioloaikoina yhteys sinne, iltaisin ja viikonloppuisin sitten jos tuntuu niin otetaan yhteys päivystykseen. S.c -morphinin ja Robinulin antoon vaaditaan sekä normaalit pistoluvat että nyt myös erillinen lupa antaa saattohoitolääkkeitä. Mikä on koettu jokseenkin hankalaksi (tai no, tämä on vielä aika uusi juttu mutta vaikuttaa kimurantilta), kun meillä ei muita ihonalaislääkkeitä mene kuin tuo Morphin (tai toki insuliinit ja Klexane, mutta ne ei täytä näytön kriteerejä)... Kaippa ne molempien lupien näytöt voisi antaa samaan aikaakinkin, mutta siinä taas menee aikaa sitten ennen kuin kaikilla on luvat kunnossa ja saavat ko. lääkettä pistää. Ko. asukas voi hyvinkin olla jo kuollut siihen mennessä... No, onneksi on Oramorph ja sairaanhoitajalla lupa pistää sc.

 

Mut joo. Kaikkemme yritetään et ei olis kipuja ja hyvä olla.