Lääkevirheen tekeminen

[hoplaa]

Jos asukas on taipuvainen sotkemaan lääkkeitään ja niiden säilytyksiin ei voi luottaa, niin lääkkeet voi ottaa tstolle säilöön tai hankkia kotiin lukollinen lääkekaappi turvallisen lääkehoidon järjestämiseksi. En ainakaan ite uskaltais jakaa kellekkään lääkkeitä jos ei ole purkkien sisältöön luottamista, enkä myöskään koe hyvänä ajatusta antaa lääkkeitä jos en tiedä mitä lääkkeitä olen antamassa. Dosetin taaksekin saa ajantasaisen lääkelistan helposti laitettua.

[Uurastaja]

Siis eikö kukaan ole ollut töissä paikassa/yksikössä missä lääkkeet tulee dosetissa sinne, jaettuna muualla, luonnollisesti lääkkeetkin siellä missä ne jaetaan?! 

[jupet]

Jakaja niistä vastuussa on. Ja dosetin mukana pitäis tietysti olla tieto (kirjallisena) mitä sinne on laitettu. Täysin analoginen tilanne siitä että toinen hoitaja sairaalassa laimentaa antibiotin ja kirjoittaa sen lääkelisäystarran ja liimaa kylkeen. Siihen ammattilaisen luvitetun ihmisen tekemään ja dokumentoimaan jakoon/laimennukseen/ruiskuunvetoon TÄYTYY voida luottaa.

Ja jos on kaksoistarkistus niin sen tarkistajan pitää olla kyllä siinä jakotilanteessa läsnä. Ei mitenkään voi oikeasti luotettavasti tarkistaa enää joskus myöhemmin jossain muualla.

[Lego]

 

 

En tiedä onko jossain nettisivu tms., jonka avulla vois hakea minkä näköisiä pillereitä lääkelistan mukaan tarvis dosetissa olla.

 

Tällaista sivuako tarkoitit?http://www.tunnistalaake.fi

 

Tuo on hyvä mutta joitain kuvia vielä puuttuu.

[Astra]

Lääkeannostuksen virheistä tulee parhaiten mieleen parin lääkärin kirjaukset potilaspapereihin/koneeseen. Eka paperihin joissa määrättiin kymmenkertainen määrä syklofosfamidia p.o kerta-annoksena. Toinen taas i.v rituksimabia määrätty 100mg kun piti olla 1000mg.

 

Ekan annoksen annoin potilaalle heman alalla vihreänä vaikka ihmettelinkin, tosin hemalla menee lääkkeitä hurjilla annoksilla. Lääkäri tajusi virheensä kun luki omaa käsialaansa papereista ja meni itse kertomaan potilaalle että oli kirjannut annoksen väärin ja verenkuvaa tullaan seuraamaan tarkoin.

 

Toinen tapaus vuosia myöhemmin. Ihmettelin pienen annoksen määrää (ei ollut heman pot) ja soitin vastaavalle lääkärille asiasta. Tarkisti tietokoneelta ja korjasi asian sillä.

Näpytinäp ja pling! Virhe korjattu. Kiitti tarkkanäköisyyttäni.

 

Molemmat lääkärit hoitivat asiat hienosti, varsinkin se ensimmäisen tapaus.

 

Vihreänä hoitajana ei tiedä mikä on oikea annostus juuri tietylle potilaalle tiettyyn sairauteen joten joskus lääkevirheet voivat johtua lääkärin itse kirjoittamista saneluista tai teksteistä. Itse olen olen sitä mieltä että jos vähäänkään epäilyttää jokin määräys niin tarkista asia ehdottomasti äläkä jää arvailemaan.

 

"Errare humanum est"

[3mm1]

Minullakin meinannut joskus mennä 16-1 lääkkeet ja 16-2 lääkkeet sekasin tms. Onneksi tajusin virheeni ennenkuin potilaat kerkesivät lääkkeensä ottamaan. 

[Moskiitto]

Jokainen on vastuussa omasta työstään myös silloin kun joku kantaa kokonaisvastuun.

[PolarBear]

Olen sekoittanut potilaat ja vienyt väärän lääkekipon, mutta onneksi huomasin ennen kuin potilas ehti ottaa ne. Olen myös vienyt väärälle potilaalle antibiootin, mutta senkin tajusin kun aloin tehdä tuplatarkastusta. Potilaita oli paljon ja he kaikki olivat minulle outoja.

Niin omista virheistä kuin kaverinkin virheistä tein haipron, kirjasin potilaan tietoihin, kerroin potilaalle ja myös raportoin seuraavalle vuorolle suullisesti, jos potilas oli jo ehtinyt saada väärää lääkettä esim. jakovirheen takia.

Teen tuplatarkastusta erityisesti outojen potilaiden kohdalla, joita en vielä kunnolla tunne. Jos potilas ei itse pysty sanomaan nimeään, tarkistan rannekkeesta.

Antibioottien kohdalla mietin jo etukäteen, miksi kyseinen lääke menee potilaalle.

Veripussien kohdalla olen erityisvarovainen, samoin insuliinin. Erityisesti insuliinin kohdalla harrastan ääneen ajattelua potilaan kuullen, jolloin on vielä mahdollista saada virhe kiinni.

Viedessäni tabletteja potilaalle kerron mitä lääkkeitä kupissa on.

Varmuuskeinoja on monia. Pahinta mielestäni on se ajattelutapa, ettei minulle voi käydä virheitä. Jokainen voi tehdä virheitä, ihan jokainen. Ammattimaista on virhetilanteessa ottaa vastuu virheestään ja tuoda virhe muiden hoitoon osallistuvien tietoon ja tarvittaessa konsultoida lääkäriä. Haipro on myös todella tärkeä tehdä.

[Lego]

Kait jossain vaiheessa tulee osastoillekin joku kone, johon laitetaan ensin lääkepakkauksen tunnistetieto (esim. vnr-numero) ja sen jälkeen paketista kaadetaan sinne lääkkeet. Koneen täytön jälkeen kone jakais potilaille lääkkeet ja hoitajan tarvis vaan syöttää henkilötunnus. Koneelta sais potilaalle koneen jakamat aamulääkkeet ym. kippoon. Sitten kippoon tulis skannettava viivakoodi ja hoitaja vois tarkistaa että lääkkeet menee oikealle potilaalle skannaamalla ensin kipossa olevan viivakoodin ja sen jälkeen potilaan ranteessa olevan viivakoodin. Koneessa tarvis olla myös mahdollisuus, että sieltä sais tarvittavat lääkkeet.

[Arcade]

^ Olis hienoa. Vielä mukavampaa, jos olis Windows -pohjaiselle käyttikselle tehty apparaatti :)

[hansukatti]

^ Tällaista täysin automatisoitua lääkehuonetta kokeillaan jo HUS:ssa.

[Sini]

Mutta siinäkin tulee huomioida, että lääkemääräykset ovat ajan tasalla ja oikein :)

[Avataretar]

Mieleen painuvin virhe, joka ei kylläkään ollut omani, oli se, että innokas lähihoitaja nappasi aamukierrolla kärrystä potilaan lääkkeet ja kumosi ne potilaalle suoraan suuhun. Ihan kiva tietysti, mutta siinä meni naapurin aamulääkkeet (verenpaine- ja oliko joku psyykelääke). Saman tien menin lääkäriltä kysymään mahdollista toimenpidetarvetta, mutta en nähnyt tarpeelliseksi ottaa osastolla asiaa esille. Mielestäni riitti, että virheen tehnyt sai kuulla minulta tehneensä väärin ja ymmärsi sen myös itse.

[Kunkku]

Mutta siinäkin tulee huomioida, että lääkemääräykset ovat ajan tasalla ja oikein :)

Joo... Ja että siinä koneen Olantsapiinille varatussa lokerossa on tätä psyykelääkettä eikä Ondansetronia.

 

Kaun tässä ollaan vielä inhimillisten virheiden potenttiaalisia uhreja, mutta avoimin mielin koneiden hoidettavaksi...

[jupet]

Tuosta ei tulla "koskaan" pääsemään eroon. Manuaalijakelussakaan ei ole mitään muuta taetta kuin about valmistajan sana että olantsapiinipaketissa on olantsapiinia.

[30-vuotta sh]

14.9.2014 sh opiskelija varmaankin tarkoitti ketiapiinin annostuksen olevan 12,5mg:sta 800mg:aan vuorokaudessa. Siis 800mg maksimi vuorokausiannos. Suhdetta varmaankin tarkoitti tuo 300-3000mg. :rolleyes: Olen nähnyt jo 25mg annoksen Ketiapiinia väsäyttävän jo totaalisesti.

Kyllä inhimillisiä erehdyksiä sattuu lääkevirheinä. Rehellisyys parasta. Kaksoistarkistukset ehdoton käytäntö. Insuliinia olen itsekin pistänyt väärän annoksen. Ja niinhän siinä kävi, että itse kärsin virheestäni.Ei potilas. Muistakaa pitää lääkehiiltä saatavilla tablettien kohdalla.

[Vieras: Keikkash]

Moi

Menin keikkasairaanhoitajaksi. Annoin väärään aikaan potilaalle insuliin;meni x1 /vrk ja saix2/vrk. Syynä kiire kk a h et ikko pereh f ytys sekä oma huolimattomuus ja tutkimattomuus. Lääkärille soitin,ohjeet,Haipro. Että silleen keikkahommissa.

[gettiz]

Minulle on joskus eräs viisaampi seniori ohjeistanut, että se, joka ei tee virheitä, ei tavallisesti tee mitään muutakaan. Eli toisin sanottuna tekevälle sattuu.

Jos joku väittää, ettei koskaan tee ainuttakaan virhettä, sanoisin että joko puhuu paskaa tai sitten ei vain tiedosta tehneensä virheitä.

 

[Petite Infirmieré]

Kerran harjoittelussa meinasi mennä 6-1:n lääkkeet 6-2:selle. Tajusin asian, kun opiskelukaveri kysyi, että missäs ykköspaikkalainen on, ja vastasin että leikkauksessa (”leikkauksessa?! Hei hetkonen!! Apua älä syökään niitä!”).

 

Kerran myös vastavalmistuneena pistin asukkaalle liikaa inskaa. En katsonut kynästä ohjeistusta, vaan luotin omaan muistiini, jonka lokeroista harmi vain onnistuin kaivamaan toisen asukkaan Novorapid-annostuksen. Onneksi sentään oli lyhytvaikutteista (sai melkein tuplat muistaakseni) ja älysin virheeni heti.

Kerran sitten ruokasalissa vastasin jotain asukkaalle, samalla kun piti antaa toiselle lääkkeitä. Ja kas vain, niin menivät pussit sekaisin. Onneksi heillä menee aamulla aikalailla samat setit.

Mutta ehkä hienointa oli kuulla eläkkeellä olevalta hoitaja-omaiselta että ”minä en kyllä ikinä tehnyt lääkkeiden kanssa virheitä töissä ollessani. En vaikka...”. Jaa, vai niin, epäilen kyllä. (Kahden uuden asukkaan lääkepurkit olivat epähuomiossa menneet sekaisin.)

 

No, kaikesta oppii ja nykyään yritän olla ihan supertarkka lääkkeitä antaessani.

[jupet]

Kaikkein vaarallisimpia ovat nämä omille virheilleen sokeat "minä en koskaan tee virheitä" -ihmiset

[Vieras: Tiia]

Meillä on tapana nostaa yöllä sekä aamu kuudelta menevät tablettilääkkeet lääkehuoneen pöydälle, jotta yökkö muistaa antaa ne. Aamulääkkeet ovat punaisessa lääkekipossa ja yölääkkeet kirkkaassa, kipon päällä on kansi, jossa on potilaan nimitarra.

Katsoin, että pöydällä oli kello kuuden thyroxinit minun potilaalleni, oli potilaan nimi kannessa ja kaikkea. Jostakin syystä en sillä kertaa tarkistanut lääkelistasta aamulääkettä, menin vaan antamaan lääkkeen. Tarkistin vielä, että kupin kannessa on sama nimi kuin potilaan rannekkeessa.

Lääkkeen annettuani menin antokirjaamaan sen ja huomasin, ettei koko potilaalla mene ollenkaan thyroxinia! Joku oli sekoittanut lääkekippoon väärän kannen ja minä tyhmä en ollut tarkistanut lääkettä! Siitä sitten vain soitto lääkärille ja haipro. Potilaskin oli sen verran muistamaton, ettei ihmetellyt yhtään kun sanoin tässä olevan hänen kilpirauhaslääkkeensä. Otti ne vaan yhtään kyseenalaistamatta. 

[Vieras: Tiia]

Tuon edellisen keissin jälkeen tarkistan aina lääkkeen, ennen kuin vien. Siitä huolimatta, vaikka menisi vain yksi Paracetamol.

Tuossa sattui joku aivopieru ja ajattelin vaan, että kyllä mä nyt thyroxinin tunnistan, mutta ei tullut mieleen katsoa, meneekö sitä potilaalla ja millä annoksella.