Lääkevirheen tekeminen

[aut]

Millaisia lääkevirheitä muille on sattunut?

 Epähuomiossa tuli annettua lääke väärään aikaan, huolellisuutta puuttui. Seurasin potilasta samana päivänä, sekä seuraavana päivänä että vielä sitäkin seuraavana  ja seuraavat annokset laitettu ohjeiden mukaan. Potilaan vointi oli normaali. Kerroin asiasta myös potilaalle itselleen. Pahin virhe oli kuitenkin se, etten kertonut asiasta kenellekään työyhteisössä. Nyt hävettää valtavasti ja tuntuu hirveän pahalta se, että jätin asian kertomatta muulle työyhteisölle, vaikka koko ajan tiesin että pitäisin, ja asia vaivaa koko ajan. Tiedän, että toimin väärin, kun en kertonut, ja jatkossa varmasti kerron mahdollisista virheistä. Muista virhe- ja ongelmatilanteista olen tiedottanut työurani aikana. En ymmärrä, miksi nyt jätin kertomatta, ja erityisesti sitä, etten kysynyt esim. lääkäriltä, onko virheelläni jotain seurauksia/olisiko pitänyt toimia toisin. Tiedän, että muut hoitajat olisivat ymmärtäväisiä asian suhteen ja arvostaisivat rehellisyyttä, samoin itse suhtautuisin asiaan. Nyt en kuitenkaan osaa antaa itselleni asiaa anteeksi. 

[Kunkku]

Väärinpäin mennyt joskus lääkekupit. Ärsytti aivan käsittämättömästi, onneksi lääkevirheellä ei tässä tapauksessa ollut mitään merkitystä. Lääkärille kerroin samantien kun tuli kierrolle, että nyt meni furesis väärään kurkkuun. Kuitenkin jäi kaivelemaan se, että entä jos olisi mennyt vaikka asa-allergiselle primaspaani tjsp.

 

Kotihoidossa noiden insuliinien kanssa pelotti välillä. Entäs jos aamu-unisena tökkäänkin novot ja levemirit väärinpäin. Seuraava käynti jos on vasta iltapäivällä, niin noinkohan olisi enää hengissä esim 50 ky:n novoilla levemirin sijasta.

[salakka]

Potilas tuli päivystyksenä osastolle ja määrä oli aloittaa Zinacef 1,5 g x 3. Annoin heti ensimmäisen annoksen, myöhemmin huomasin, että potilas oli juuri ea:ssa saanut sen ekan annoksen, eli sai 3g. En pitänyt hirveänä virheenä, leikkauksenkin aikana saadaan kerta-annoksena 3g profylaktisesti. En enää muista kerroinko potilaalle, ainakin kollegalta kysyin, mitä teen. Olin vastavalmistunut.

 

Opiskeluaikana meni väärän ihmisen lääkkeet potilaalle, luojan kiitos se ei ehtinyt ottaa niitä, oli kupissa Leponexiä hyvät annokset...

 

Nyt kokeeneempana en ainakaan muista, että virheitä olisi tullut.

[pikkukata]

Yhden kerran olen antanut toisen asukkaan lääkkeet toiselle. Tilanne oli äänekäs ruokailuhetki ja olisiko joku asukas juuri jotain mulle puhunut kun näin kävi. Asukkaalle itselleen ei tullut mitään, hänellä meni muutenkin samantyyppisiä lääkkeitä.

[Uurastaja]

Mennyt juurikin lääkekipot asiakkailla pöydässä sekaisin, joka tietysti jäänyt takaraivoon että tarkuutta. Soittanut päivystykseen , saanut ohjeen jonka mukaan toiminut, kirjannut ylös asiakastietoihin + tehnyt haipron ja tiedottanut muitakin työyhteisössä! Yksin työskennellään vuorossa.

[Julma]

Työparilla taannoin meni morkku tupla-annoksella. Tk:lta saatiin mukaan morfiiniruisku ja se oli 20 mg/ml, kun taas normaalisti käytössä oxanest 10 mg/ml joka sitten sekotti. Olisko sitä nyt sitten neljän sijasta annettu 8 mg, annos siis vielä ihan järkevissä rajoissa. Potilaalle ei vahinkoa, pahoinvointia valitteli jnkv.

[Rokkihippipunkkari]

Mulla sattui pahin moka muutamia vuosia sitten, kun annoin lyhytvaikutteista insuliinia pitkävaikutteisen sijaan. Tai oikeastaan ohjasin potilasta itse pistämään. Annos oli melko suuri, kahdessa osassa piti pistää, ja kun potilas oli pistänyt toisen annoksen, tajusin virheen. Asiasta selvittiin siten, että kerroin potilaalle, mitä tapahtui, soitin päivystykseen, josta annettiin ohje syöttää potilasta ja seurata sokereita tiheään. Kun kyselin tipan perään, sain vastaukseksi, että voit sä sinne normoa laittaa tippumaan, jos se sua rauhoittaa. Vaaratilanneilmoituksen tietysti tein. Potilas otti asian yllättävän rauhallisesti, mutta mulle tuo tapaus toi muutamia unettomia öitä, kun mietin, miten noin saattoi käydä, ja mitä olisi voinut tapahtua, jos en olisi huomannut virhettäni ajoissa. Ja sen se tietenkin toi, että varsinkin injektoitavat lääkkeet tulee nykyään tarkastettua moneen kertaan, että ovat varmasti oikein. Avoimesti tästä tapauksesta kerroin toki työkavereille, ja myös opiskelijoille, kun on ollut lääkevirheistä puhetta. En vähätelläkseni lääkehoidossa tapahtuvia virheitä, vaan siksi, että hekin tiedostavaisivat, että niitä voi sattua kelle tahansa, ja että rehellisyydellä asian käsittelyn suhteen pääsee paljon pidemmälle, kuin salailemalla asiaa.

[Entinen Esko]

Viimeinen harjoittelu. Aluesairaalan päivystys. Kirjasin koneelle osastolle menevän potilaan lääkkeitä. Sattui pilkkuvirhe. En nyt muista mikä lääke se oli, epilepsia, psyyke tms. Kymmenkertaisella annoksella sai useamman päivän lääkettä. Joutui teholle. Kukaan ei tarkistanut opiskelijan kirjauksia, eikä kukaan osastollakaan kiinnittänyt huomiota ennenkuin potilas oli jo huonona. Osastonhoitaja otti asian puheeksi viimeisenä harjoittelupäivänä. Ei ristiinnaulinnut, tarjosi töitäkin. 

[jupet]

Kerrankin hyvä asenne esimiehellä!

Jokaisen tulisi joka hetki muistaa että ihmiset tekee virheitä, se nyt vaan on sisäänrakennettu ominaisuus ihmisessä. Vaikka kuinka tuntuu että Minä Olen Niin Tarkkana Etten Voi Virhettä Tehdä, teet sen ennen pitkää kumminkin. On jopa varsin vaarallista (ja ylimielistä) ajatella olevansa virheitä tekemätön.

Monia pieniä teoreettisia virheitä ei edes koskaan havaita koska niistä ei todellisuudessa seuraa mitään mitattavaa haittatapahtumaa, tai esim joku ilmiselvä kirjoitusvirhe korjataan seuraavan toimesta ilman sen suurempaa ajatusta että on tapahtunut virhe. Kaksoistarkistus tai ohjaajan suorittama opiskelijan kirjausten tarkistuskaan ei sulje pois virheen mahdollisuutta koska ihminen on erityisen altis alitajuisesti oikaisemaan ja hutiloimaan jo valmiiksi tehtyä työtä tarkistaessaan.

Olisi jo aika päästä näistä kopioidaan käsin tietoja paperilta paperille tai paperilta tietokoneelle ja sit taas uudestaan tulosteesta toisen paikkaan...

[G.Focker]

Viimeinen harjoittelu. Aluesairaalan päivystys. Kirjasin koneelle osastolle menevän potilaan lääkkeitä. Sattui pilkkuvirhe. En nyt muista mikä lääke se oli, epilepsia, psyyke tms. Kymmenkertaisella annoksella sai useamman päivän lääkettä. Joutui teholle. Kukaan ei tarkistanut opiskelijan kirjauksia, eikä kukaan osastollakaan kiinnittänyt huomiota ennenkuin potilas oli jo huonona. Osastonhoitaja otti asian puheeksi viimeisenä harjoittelupäivänä. Ei ristiinnaulinnut, tarjosi töitäkin.

Pyysitkö sä ohjaajaa tarkistamaan lääkelistan?

[Entinen Esko]

 

Viimeinen harjoittelu. Aluesairaalan päivystys. Kirjasin koneelle osastolle menevän potilaan lääkkeitä. Sattui pilkkuvirhe. En nyt muista mikä lääke se oli, epilepsia, psyyke tms. Kymmenkertaisella annoksella sai useamman päivän lääkettä. Joutui teholle. Kukaan ei tarkistanut opiskelijan kirjauksia, eikä kukaan osastollakaan kiinnittänyt huomiota ennenkuin potilas oli jo huonona. Osastonhoitaja otti asian puheeksi viimeisenä harjoittelupäivänä. Ei ristiinnaulinnut, tarjosi töitäkin.

Pyysitkö sä ohjaajaa tarkistamaan lääkelistan?

 

 

Ai se oli nyt sitten minun syyni ? En muista, mutta tapana oli että kaikki tarkistettiin. Tapauksesta on aika kauan.

[jupet]

Ei ole tosiaan opiskelijan vastuulla se tarkastaminen mitenkään.

[G.Focker]

Ai se oli nyt sitten minun syyni ? En muista, mutta tapana oli että kaikki tarkistettiin. Tapauksesta on aika kauan.

Näinhän mä en missään vaiheessa väittänyt, kunhan kysyin. Näitä sattuu aina välillä, oli opiskelija tai ei ja valmistuneille varmaan enemmän.

Ei ole tosiaan opiskelijan vastuulla se tarkastaminen mitenkään.

No mutta kysytään näin päin, kenen vastuulla se oikeastaan on?

[jupet]

Opiskelijan tekemisten valvominen ja tarkastaminen on nimetyn ohjaajan (ja niin erikseen sovittaessa käytännön muun lähiohjaajan) vastuulla. Se ei toki sinänsä poista opiskelijan omaakin vastuuta teoistaan, ettei esim tee jotain mihin ei taidot riitä tai josta ei ole varma ja kysyy neuvoa ajoissa.

Käytännössä toki opiskelijan täytyy huomioida tämä valvonta ja tarkastaminen toiminnassaan ettei vaikeuta sitä tai tee mitään piilossa ohjaajalta. Samahan pätee myös epäpätevän työskentelyssä laillistetun ammattihenkilön tehtävissä; on oltava nimetty laillistettu ammattihenkilö joka vastaa työskentelyn ohjaamisesta, valvomisesta ja tarkastamisesta, kuitenkin varsinaisista tekemisistään ja tekemättä jättämisistään vastaa työntekijä itse.

Tässä nyt ei ole mitenkään kyse mistään taitojen riittämisestä tai sellaisesta vaan lyöntivirheestä. Äärimmäisen vaikea välttää täydellisesti ja hyvin vaikea myös tarkastajan luotettavasti havaita. Näihin lääkeannoksien kirjaamisiin auttaisi lähinnä jonkunlainen koneellinen tarkastus, "oletko aivan varma? ok/muuta" jos annos on normaalirajojen ulkopuolella.

[Julma]

Tässä nyt ei ole mitenkään kyse mistään taitojen riittämisestä tai sellaisesta vaan lyöntivirheestä. Äärimmäisen vaikea välttää täydellisesti ja hyvin vaikea myös tarkastajan luotettavasti havaita. Näihin lääkeannoksien kirjaamisiin auttaisi lähinnä jonkunlainen koneellinen tarkastus, "oletko aivan varma? ok/muuta" jos annos on normaalirajojen ulkopuolella.

Lisäksi on ihmeellistä että tälläinen virhe voi jatkua usean eri lääkkeenjaon ja lääkärikierron ajan ilman että kellään herää epäilys virheestä kun annos on poikkeavan korkea. Pilkkuvirheethän on niitä legendaarisimpia lääkelaskuvirheitä.

Harvalla lääkkeellä tavanomaisen annoksen vaihteluväli on kuitenkaan esim. 300 - 3000 mg. Toki näitäkin on joitain, esim. ketiapiini.

[jupet]

Teknologian puolesta tuollainen automaagitarkistus yleisimmille lääkkeille (about siis niille jotka löytyy lääkeohjelmasta nimellä) olisi helppo tuottaa. Data mining vaan pyörimään ja lasketaan joltain sopivalta aikaväliltä vaikka sukupuolen ja iän mukaan mediaani tai keskiarvoannos ja keskihajonta tai joku muu sopiva tunnusluku, ja sit kone varoittaa jos potilaan annos näistä poikkeaa jonkun määritellyn määrän verran. Tällöin pitäisi aika hyvin tulla huomioiduksi nuo suuren annosvaihtelun lääkkeetkin. Toki potilaan yksilöllisiä ominaisuuksia tuokaan ei huomaa mutta aina on yliherkkyyksiä yms... Plus lääkkeiden käyttöohjeista valmistajan antamat suositukset annoskoosta myös ohjelmaan.

[G.Focker]

Tuossa olis sauma tuottaa ja myydä sairaanhoitopiireille sovellus, josta kerrankin olisi oikeasti hyötyä hoitotyön kannalta. Kun ihan mitä tahansa indeksipisteytyspaskasoftia työnnetään isolla rahalla eikä porukka opi edellistä kun on jo uusi tulossa.

[kpl]

Asiasta mitään tietämättömänä, niin ei ollenkaan huonon kuuloinen softa ois! Eikä sen tarvitsisi olla kuin joku huomioikkuna, jonka saa yhdellä klikkauksella pois.

Meilläkin esimerkiksi verikeskuksen ohjelma herjaa, jos meinaa luovuttaa ei-veriryhmänmukaista tuotetta tai ei tilattua tuotetta. Klikkaamalla ok pystyy jatkamaan tai sitten huomaa viimeistään että mitä onkaan tekemässä.

[Smirgeline]

Lääkevirheitä olen varmasti oman osani tehnyt ja tulen jatkossakin tekemään. Parhaiten toimii kaksoistarkastus ja oman tekemisen terve epäileminen. 

Tietokoneohjelma taas antaa kyllä oman lisämausteensa lääkehoitoon. Monta kertaa on antokirjaus näyttänyt siltä, että olen vienyt potilaalle 500 g Pamolia tai liimannut raukkaparkaan 100 kipulaastaria. Varmaan on kuume laskenut ja kipu helpottanut.

[Sari-Helena]

Lääkevirheitä olen varmasti oman osani tehnyt ja tulen jatkossakin tekemään. Parhaiten toimii kaksoistarkastus ja oman tekemisen terve epäileminen. 

Tietokoneohjelma taas antaa kyllä oman lisämausteensa lääkehoitoon. Monta kertaa on antokirjaus näyttänyt siltä, että olen vienyt potilaalle 500 g Pamolia tai liimannut raukkaparkaan 100 kipulaastaria. Varmaan on kuume laskenut ja kipu helpottanut.

Kuume laskenut, kipu helpottanut ja kaunista harpunsoittoa  sekä enkelikuorolaulua alkanut kuulua potilaan korvissa ;)

[Smirgeline]

 

Lääkevirheitä olen varmasti oman osani tehnyt ja tulen jatkossakin tekemään. Parhaiten toimii kaksoistarkastus ja oman tekemisen terve epäileminen. 

Tietokoneohjelma taas antaa kyllä oman lisämausteensa lääkehoitoon. Monta kertaa on antokirjaus näyttänyt siltä, että olen vienyt potilaalle 500 g Pamolia tai liimannut raukkaparkaan 100 kipulaastaria. Varmaan on kuume laskenut ja kipu helpottanut.

Kuume laskenut, kipu helpottanut ja kaunista harpunsoittoa  sekä enkelikuorolaulua alkanut kuulua potilaan korvissa ;)

 

Juu ja aatelkaas kauanko menee sadan Matrifenin liimaamiseen. Pamolin annostelu on paljon helpompaa, sen kun kiikuttaa viisi täyttä purkillista ja sanoo että nää tarttis ny heti ottaa.

[Uurastaja]

Mitenköhän siinä vaiheessa vastuukysymys, kun täydet dosetit tulee muualta, ja annat lääkkeet kun et itse jaa, ei ole lääkkeitä talossa edes?! 

[Lego]

Mitenköhän siinä vaiheessa vastuukysymys, kun täydet dosetit tulee muualta, ja annat lääkkeet kun et itse jaa, ei ole lääkkeitä talossa edes?! 

Usein kait alkuperäiset lääkepakkaukset tulee mukaan, että voi vertailla. Kotihoidossa tosin törmäs siihenkin (harvoin), että se mikä lääkenimi luki purkin kyljessä niin ei vastannutkaan sisältöä kun asiakas oli niin järjestänyt . En tiedä onko jossain nettisivu tms., jonka avulla vois hakea minkä näköisiä pillereitä lääkelistan mukaan tarvis dosetissa olla. Hoitajat jotka paljon ovat lääkkeiden kanssa tekemisissä niin tunnistaa pillerit ja huomaavat usein heti, jos joku on jakanutkin Marevania väärästä purkista isommalla annoksella tms. Ainakin ns. riskilääkeet tarvis aina huolellisesti tarkistaa..

[Emeliia]

 

En tiedä onko jossain nettisivu tms., jonka avulla vois hakea minkä näköisiä pillereitä lääkelistan mukaan tarvis dosetissa olla.

 

Tällaista sivuako tarkoitit?http://www.tunnistalaake.fi

[Uurastaja]

Entäs jos ei omista älypuhelinta tai luuria minkä kautta nettiin pääsee, missä niitä katsoa?! Ja kun on vain se dosetti, ei pakkauksia tai muuta!