Päivystystyön haasteet/kehittäminen

[5UP3RN47UR4L]

Luulen, että me kaikki voimme olla samaa mieltä siitä, että päivystys on terveydenhuollossa melkoinen ikuisuusongelma. Jonot ovat pitkiä ja potilaat pakkautuvat ylipaikoille varsinkin iltaisin, etenkin yhteispäivystyksissä. Itse olen tekemässä viimeistä vehto-harjoitteluani keskussairaalan päivytyksessä, joka toimii myös yhteispäivystyksenä arki-iltaisin ja viikonloppuisin. Tämän muutaman viikon perusteella voin kyllä allekirjoittaa paljon päivystystyötä puhututtavia ongelmia:

 

- resurssien puute (lääkäripula, petipaikkojen vähyys, henkilökuntavajaus, potilaiden painopiste kuormittaa liiaksi vain jotain tiettyä yksikköä, resurssien epätarkoituksenmukainen käyttö)

- kokematon henkilökunta (kandit, harjoittelijat, epäpätevät sijaiset, lääkeluvattomat, iv-luvattomat)

- valikoitumaton potilasaines (pitää tietää vähän kaikesta jotakin, vrt. kokematon henkilökunta)

- kiire (kysyntä ylittää tarjonnan, päivystystä tukkivat sinne kuulumattomat potilaat, päivystystä pidetään tuuletusventtiiliniä, ihmiset varmistelevat asioita)

- henkilökunnan vaihtuvuus (kokemus ja osaaminen eivät kumuloidu päivystykseen)

- yksiköiden vastuurajat ovat epäselviä

 

Näiden lisäksi päivystys on kaikkein näkyvin osa terveydenhuoltoa. Potilaat ovat usein kivuliaita, peloissaan ja epätietoisia tulevasta, eikä monen tunnin odotus helpota asiaa yhtään. Usein turhautuminen puretaan vastaanottavaan hoitajaan. Päivystyksessä ihmisistä paljastuu yllättävän nopeasti primitiivinen puoli, etenkin lasten vanhemmista. Hoitajan ammattitaito ja ammatillisuus punnitaan tilanteessa, jossa täytyy perustella potilaalle, miksi lääkäri tutkii hänet vasta nyt eikä 3 tuntia aikaisemmin. Päivystyksessä ovat hyvin usein törmäyskurssilla potilaan subjektiivisuus ja hoitajan objektiivisuus sekä priorisoinnin tarve ja potilaan odotukset ja halut hoidosta.

 

Suurimmaksi osaksi ongelmat kuitenkin ovat organisatorisia. Huonosti organisoitu työ on tehotonta ja epämieluisaa. Eniten organisaation heikkouksista kärsivät kuitenkin potilaat.

 

Päivystyksen toimintaa voidaan tehostaa eri tavoin, esim. triage-luokitukset ja 24/7 päivystävän sairaanhoitajan puhelinpäivystys. Oman kotikuntani keskussairaalassa sh:n puhelinpäivystys karsii paljon ns. turhia potilaita, mutta triage-luokista en ole vielä havainnut olevan juurikaan apua. Toisaalta luokitus on otettu meillä käyttöön melko vasta.

 

Minkälaisia ajatuksia teillä on päivystyksestä? Omia kokemuksia? Miten toimintaa voisi kehittää? Pitäisikö päivystyssuuntaus ottaa enemmän huomioon esim. koulutuksessa? Entäpä päivystyksen organisointi?

[jnnu]

Suuntauksena on ollut perustaa yhä suuremman vastuualueen päivystyspisteitä tehokkuuden nimissä. Tästä johtuen on mahdotonta tietää joka kunnan käytäntöjä esimerkiksi potilasta ompeleiden poistoon ohjatessa (varaako ajan vai ilmaantuuko vaan päivystysvastaanotolle tms). Terveyskeskusten ongelmat heijastuvat päivystystyöhön, vastaanotolla on paljon ihmisiä joiden ainut syy hakeutua päivystykseen on "en saanut terveyskeskuksesta aikaa ja käskettiin iltapäivystykseen". Usein potilaat saattavat ilmaantua yleislääketieteen päivystykseen jo useita tunteja ennen pisteen aukeamista, jotta ovat varmasti ensimmäisinä (tk:t vielä usein auki tuohon aikaan). Jos oman talon lääkärit hoitavat päivystyspistettä, on heillä yleensä käsitys ko paikan peruskäytännöistä, joka nopeuttaa toimintaa. Jos toiminta taas pyörii ostopalvelun voimin, on joskus mielenkiintoista saada paikalle lääkäri joka a) ei puhu suomea b) ei osaa käyttää tietojärjestelmää c) katsoo 1 potilaan per tunti d) määrää joka potilaasta vaivasta riippumatta pvk,crp,na,k,krea,inr,tni,ekg.  Lisäksi turhan monella on käsitys terveyskeskuksista arvauskeskuksina(hakeudutaan mielummin päivystykseen). Lisäksi yhteispäivystys on ongelmallinen esimerkiksi jos triagepisteessä potilaalle ilmoitetaan, että häntä ennen on 4 asiakasta ja sitten esh puolen lääkärit samasta aulasta huutelevat potilaita jolloin asiakas tulee ihmeissään ja tyrmistyneenä että "ohitseni meni 15 ihmistä". Siinä tilanteessa ei enää usein pelkkä faktojen kertominen ja selvitys auta, kun ollaan valmiiksi jo niin tuohtuneita.

 

Jatkuva laitospaikkojen vähentäminen ja avohoidon suosio näkyvät käynneissä, sama yt mummo käy joka viikko koska karkailee kotoaan ja pisteet nyt eivät vielä ihan riitä laitospaikkaan asti. Jatkohoitopaikat vetävät huonosti=> osastot ovat täynnä=> potilaat roikkuvat päivystyksessä vuorokausia, jolloin hoitohenkilöstön aika menee noin 50% vanhojen potilaiden perustarpeista huolehtimiseen (=ravitsemus, lääkehoito, puhtaus jne) eikä ydintehtävään, päivystyspotilaiden hoitoon. 
Lisäksi linjat pitää olla yhteiset siinä, että mikä on päivystysasia ja mikä ei jos yhdessä on jotain sovittu. Mielellään tosiaan uusitaan nyt varmuudeksi viikkoa ennen kaikki lääkkeet ennen ulkomaanmatkaa kun kerran asiakkaalla lauantai-iltana sattui sopivasti olemaan aikaa asian hoitamiseen. On epämiellyttävää kun yhteisiä linjanvetoja ei noudateta ja otetaan potilas ajanvarauskirjalle "kun oli niin pitkästä matkasta jo ajanut" tuo närää. Tulee näitä "kivahoitaja" ja "ei kiva hoitaja" juttuja kun viime kuussa aikuisen kurkkukipu oli päivystysasasia ja nyt puhelimessa ammattitaidoton hoitaja ohjaakin ottamaan kipulääkettä ja hakeutumaan huomenna omalle terveysasemalle. 

 

Mielestäni päivystystyö on luonteeltaan sellaista, että koska asiakkaat ovat usein äkisti sairastuneita/vammautuneita, kuuluu työhön kestää myöskin omaisten ylihuolehtivaisuutta ja vouhkaamista tiettyyn rajaan asti. Toki jos omaiset alkavat häiritä hoitajan työntekoa on asia eri. Nykypäivänä vaan tuntuu olevan valloilla asenne, että "minulle heti nyt" ja se oma vaiva on aina kiireellisempi kuin ne muiden jos niitä muita edes nähdään.

Lisäksi joillakin on outo ajatus, ettei kipulääkkeitä voi ottaa lääkäriin lähtiessä. Tulevat mielummin 39asteen kuumeessa aulaan muutamaksi tunniksi istumaan ja sitten vastaanotolla kysyttäessä mitä lääkkeitä on otettu, vastataan että "ei mitään, eihän mulla nyt muuten olisi kuumetta". Lisäksi useat vanhemmat eivät jostain syystä mielestäni kipulääkitse lapsiaan, esimerkiksi vanhemmat tuovat taaperoa korvakivun vuoksi "kun se on huutanut 2 yötä". Kysyttäessä lääkkeistä he ihmettelevät, että "miksi sille lääkettä olisi pitänyt antaa". No varmaan siksi, että olisit mahdollisesti siinä tilanteessa sitä itsekin ottanut. Usein lääkäri on myöskin ammattitaidoton koska ei määrää antibiootteja virustauteihin tai jännetuppitulehdukseen. 

Joskus tuntuu, että nykypäivänä ihmisiltä on hävinnyt maalaisjärki. Punkki on purrut kuukausi aiemmin ja se on asianmukaisesti poistettu niin asiakas tulee lauantaipäivänä näyttämään aluetta, että mikä on kun siihen ei ole sitä rengasta ilmestynyt kun naapurilla on ollut rengas. Toki jokaisen asiakkaan huoli on hänelle varmasti suuri ja se tulee ottaa vakavasti. Joskus vaan se maalaisjärki tahtoo unohtua. 

 

Lisäys:
Vielä tuosta hoitajien osaamisesta, toki paikkakohtaista, mutta jos et päivystystyössä pärjää ja hommia osaa ni äkkiä kyllä karsiutuu porukasta, joko sitten itse huomaa lähteä tai työsopimus jää jatkamatta. Mielestäni päivystyshenkilökunta on pääosin aika motivoitunutta porukkaa, keksin ainakin äkkiseltään pari paikkaa jossa saman palkan saisi vähemmälläkin työllä. Usein päivystystyössä olevilla on tietynlainen erityinen kiinnostus ja omistautuneisuus päivystyshoitotyöhön. Toki tuo palo voi sammua tai sitten joku muu alkaakin kiinnostaa erityisesti. Työ on rankkaa ja hektistä, joka voi kuluttaa, josta mielestäni johtuu suurehko vaihtuvuus. Taustat toki työntekijöillä kaikilla on erilaiset, jos olet esim aiemmin työskennellyt neuropuolella, voit ottaa vastuualueeksi neuropotilaat ja tasaisin väliajoin sitten osastotuntia pitää ko potilasryhmän hoidosta muille kolleegoille. Voi olla, että 40 vuoden työuran jälkeen päivystys käy liian rankaksi, mutta työkuva voi painottua sitten fyysisesti kevyempiin tehtäviin kuten puhelinneuvontapuoleen. Tärkeää onkin työvuoroja suunnitellessa ottaa huomioon, että joka vuorossa löytyy sitä kokemusta sekä mahdollisesti vähän tuoreempaakin osaamista.  

Kaikkea kun ei voi koskaan osata, tärkeää on osata tunnustaa se itselleen ja epävarmassa tilanteessa konsultoida kolleegaa tai lukaista terveysporttia.

[Pöllö]

Muutama havainto helsinkiläisestä toiminnasta:

- päivystyksiä pidetään melko raskaina työpaikkoina

- joku perustason päivystys on ilmeisesti mitoitettu selvästi pienemmälle potilasmäärälle, potilasmäärät ovat viime vuosina kasvaneet

- pelastuslaitoksen ensihoitotehtävät ovat nousseet vuosina 2002 - 2012 n. 36 000 tehtävästä n. 55 000 tehtävään*

- Haartmanin päivystyksessä (perustaso) käytetään triage -luokkaa E eli potilas voi esim. siirtyä oman terveysasemansa hoidettavaksi seuraavana päivänä

- tukkoisena päivänä Meilahti (yliopistosairaala) voi käännyttää ambulanssinkin potilaan tilan arvion jälkeen alemman tason päivystykseen, mikäli hänet kyetään hoitamaan siellä

- kaupunginsairaalatasolla (Haartman, Malmi/Maria) ambulanssia ei käännytetä turhien siirtokulujen välttämiseksi, vaikka potilas olisi osoitejaon perusteella väärässä sairaalassa

- Haartmanin sairaalassa lääkärit ovat tietääkseni sopineet järjestelyistä, joilla päivystyksestä saadaan potilaita mahdollisimman hyvin siirrettyä päivystys- ja muille osastoille päivystyksen ruuhkautumisen vähentämiseksi

- ilmeisestikin Meilahteen ohjautuu terveysasemien yms. toimesta ajoittain lähetteellä potilaita, jotka kyettäisiin hoitamaan myös kaupunginsairaaloissa

- pk-seudulla toimii kohtuullinen terveydenhuoltopalveluiden palvelunumero (09) 100 23

- terveyskeskusasiakkaiden mielipide jakautuu voimakkaasti: "vaikea saada aikoja" vs. "saanut hyvää hoitoa"

- Apteekkariliiton mukaan apteekeissa annettavan lääke- yms. neuvonnan avulla vältetään Suomessa vuosittain satoja tuhansia tk-käyntejä

- apteekkien talouden heikentyessä ja kiireen kasvaessa em. palvelu heikkenee tulevaisuudessa

- terveyspalveluita pyritään keskittämään; laboratoriot ja röntgenit palvelevat verkostona, mutta mm. laboratorionäytteitä otetaan osassa terveyskeskuksia rajallisesti

- terveysasemista pyritään hiljalleen rakentamaan laajemman palvelun kokonaisuuksia, jossa mm. kansan laajempia perussairauksia voitaisiin arvioida ja hoitaa monipuolisemmin palveluin

 

Yleisesti päivystyksiä pidetään kalliina toimintana. Myös päivystysten henkilöstömitoitus on hankalaa, tulisi "liian kalliiksi" mitoittaa henkilöstö ruuhkahuippujen mukaan. Terveyskeskuspalveluiden saatavuus tai mielipide niiden "laadusta" saa joitain ihmisiä hakeutumaan "sairaalaan". Toisaalla jokunen ihminen on sitä mieltä, ettei siinä ja siinä perustason päivystyksessä "mitään osata". Miten paljon ihmiset soittavat 100 23:een ennen hakeutumista päivystyksiin, en osaa sanoa. 

 

* Lähde: Helsingin kaupungin pelastuslaitoksen toimintakertomus 2012 http://www.hel.fi/wps/wcm/connect/af4f2a5f-fd49-43a5-a965-49e120c603d7/pelastuslaitoksen_toimintakertomus_12_pieni.pdf?MOD=AJPERES

[vertebra]

Suurin ongelma päivystyksissä on imo niiden nopea ruuhkautuminen:

 - Omalääkäriaikoja ei saa riittävän nopeasti

 - Osastot/jatkohoitopaikat eivät vedä tarpeeksi

 - Etenkin TK-päivystyksissä käytetään paljon keikkalääkäreitä joilla ei ole rutiinia potilaiden hoidosta, jatkohoitopaikoista, tietojärjestelmistä ym

 - Avohoito esim vanhuksilla ja mielenterveysongelmaisilla lisääntyy

 - Nykyihmisiltä puuttuu maalaisjärki tai he eivät osaa käyttää terveysneuvontapalveluita/älyä soittaa päivystykseen ennen sinne hakeutumista

 

Nämä siis sillä lyhyellä kokemuksella, joka itsellä on päivystyksessä työskentelystä.