Hyponatremian hoito

[Rokkihippipunkkari]

Ennen oli hyponatremian hoito yksinkertaista, keittosuolatabletit, tai jos oli vaan lievä, niin suolaa lisää ruokaan. Tai keittosuolaa tippumaan, joskus jopa NaCl-konsentraatin kera, ja arvot nousi. No, meillä ei ole näkynyt keittosuolatabletteja enää noin vuoteen, eikä enää tiputella fysiologista natikkaakaan, vaan HYPOTONISTA keittosuolaliuosta. Ensimmäisen kerran ajattelin, että kyllä nyt on lääkärillä virhe käynyt, mites sitä nyt hypotonisella saa mitään arvoja nousemaan. Mutta tosissaan se oli. Syyksi sanoi, että natriumarvot täytyy nostaa hyvin varovasti, ettei tule esimerkiksi aivoturvotusta. Mutta että näin varovasti, ei mahdu kyllä minun pääkoppaan. Eipä silti, ei tuolla hoidolla ole kyllä mitkään arvot nousseetkaan.... Samalla litkulla hoidetaan myös korkeita natriumarvoja, Onkos tämä nykyään ihan yleinen käytäntö sitten vai onko kukaan muu törmännytkään vastaavaan? Ja jos tää nyt on ihan oikea käytäntö, niin olisipa vielä kiva löytää jostain dokumenttia asiasta. Itse en löytänyt ohjeita muusta kuin fysiologisen ja hypertonisen keittosuolan käytöstä. 

[trikki]

Joo, ennen tosiaan syötettiin NaCl tabletteja,nykyään enää tosi harvoin.  Kun kyselin voisko yhdelle potilaalle lisätä suolaa ruokaan tai antaa suolatabletteja, niin lääkäri vastasi, että suola alkaa janottamaan ja potilas juo enemmän  eikä arvot kohene.

Viimeaikoina on sitten pidetty nesterajoitusta kohottamaan suola -arvoja. Tämä on tepsinyt aika hyvin, mutta potilaan on vaikea joskus rajotuksia noudattaa. Rajoitukset olleet esim 1200 ml /vrk.

Tuo hypotoninen ei minusta myöskään ole oikea neste matalien Na arvojen kohotukseen.

[jnnu]

Pitkään itse oletin että ensisijainen tapa korjata on tuo suolan lisääminen ruoka, kun omassa työympäristössä se oli tapana. Myöskin aika usein on määrättynä NaCl 0.9 100-150ml/h. Taannoin lääkäriluennoilla oli hyponatremiasta puhetta ja sanoma oli, että tuo suolan lisääminen automaattisesti matalien na arvojen potilaille on väärin ja vanhanaikaista. Korostettiin että tärkeintä on saada hyponatremian syy kiinni ja aloittaa sitten oireenmukainen hoito.
 

Terveysportista: "On tärkeää tehdä ero nopeasti (< 48 t) kehittyneen selvästi oireisen akuutin hyponatremian ja hitaasti useiden päivien, viikkojen tai jopa kuukausien aikana ilmenneen kroonisen hyponatremian välillä."

--> "Hoidon kiireellisyyden määräävät aina potilaan oireet sekä hyponatremian aste ja kesto."

--> "Natriumin puute ei suinkaan ole yleinen hyponatremian syy, mutta se on kliinisesti melko helppo tunnistaa."

-->"Tavallisimmin hyponatremia on seurausta elimistöön kertyneestä vedestä, joka laimentaa solunulkoisen nesteen ja plasman natriumpitoisuutta. Ilmiön syynä ovat tilat tai lääkkeet, jotka lisäävät antidiureettisen hormonin (ADH) eritystä tai muuten estävät vesidiureesia."

--> "muita syitä; Turvotustiloihin liittyvä hyponatremia, na puute"

 

HOITO:

 

Nopea alkuhoito on perusteltua ainoastaan, jos potilas kouristelee tai tajunnan taso on selvästi alentunut aivopöhön merkkinä.

• Aloitetaan hypertoninen 2.5-prosenttinen keittosuola 100 ml:n kerta-annoksena tai infuusiona 100 ml/t. 3-prosenttisella keittosuolalla kerta-annos on 70 ml ja infuusionopeus 70 ml/t.
• P-Na mitataan tunnin välein.
• Seurataan diureesia.
• Infuusio lopetetaan heti, kun P-Na on 120 mmol/l tai on noussut 10 % lähtöarvosta tai oireet väistyvät tai virtsaneritys lisääntyy huomattavasti.
• Tarvittaessa jatketaan hypotonisella infuusiolla, jos diureesi on niin runsas, että nestetasapaino menee liian negatiiviseksi ja natriumpitoisuus nousee liian nopeasti.
• Optimaalisesti plasman natriumpitoisuus suurenee enintään 12 mmol/l yhden ja 18 mmol/l kahden vuorokauden kuluessa.
• Liian nopeaan korjaukseen voi liittyä aivojen osmoottinen myeliinivaurio, johon ei ole spesifistä hoitoa. Tälle altistavat erityisesti alkoholismi, hypokalemia, hypoksemia.

 

Lieväoireisen tai kroonisen hyponatremian hoito toteutetaan perussyyn mukaan kiireettömänä.

• Suolan puutteessa tai sitä epäiltäessä (U-Na < 30 mmol/l) aloitetaan hoito hitaalla (150 ml/t) fysiologisella keittosuolainfuusiolla, ja Addisonin taudissa aloitetaan fludrokortisoni (Florinef^® 0.05–0.1 mg/vrk).
• Turvotustiloihin liittyvässä hyponatremiassa perussairauden hoito (sydämen vajaatoiminta, maksakirroosi ja nefroottinen oireyhtymä)
• Hyponatremiaa aiheuttava lääkehoito lopetetaan; diureetin aiheuttama mahdollinen hypokalemia korjataan.
• Lievää (P-Na ≥ 130 mmol/l) ja oireetonta lääkkeen (esim. epilepsialääke) aiheuttamaa hyponatremiaa ei tarvitse hoitaa, kunhan potilasta on neuvottu välttämään runsasta ja äkillisesti hyponatremiaa syventävää juomista.
• Glukokortikoidihoito (hydrokortisoni 50–100 mg i.v./i.m.) aloitetaan, jos epäillään hypokortisolismia (muista kortisoli- ja mahdollisuuksien mukaan ACTH-näytteet ennen hoitoa).
• Hypotyreoosissa tyroksiinihoito korjaa hyponatremian.
• Runsaan juomisen tai SIADH:n aiheuttamassa hyponatremiassa hoitona on vesirajoitus (alkuun < 1 000 ml/vrk). Vesirajoitus vaikuttaa, jos virtsamäärä on yli 1 500 ml/vrk, U-osmolaliteetti < 500 mosm/kg H₂O tai (U-Na + U-K)/P-Na -suhde on selvästi < 1.
• SIADH-oireyhtymään ja turvotustiloihin liittyvän hyponatremian hoitoon voidaan sairaalassa aloittaa spesifinen ADH:n antagonisti (tolvaptaani, alkuannos 7.5–15 mg/vrk), jos suolan puute on poissuljettu. Valmiste voi nopeasti lisätä vesidiureesia, ja hoito on siksi toteutettava tarkassa valvonnassa (virtsamäärä, nestetase, P-Na). Tarvittaessa natriumpitoisuuden liian nopeaa nousua on jarrutettava hypotonisia liuoksia infusoimalla. Hoidon aikana nesterajoitus lopetetaan.

Lähde: Terveysportti

 

 

 

 

[Mats]

Hyponatremiathan alkavat olla teho- ja valvontaosastoilla jokapäiväisiä potilaita juurikin siksi, kun vaativat tarkkaa nestehoitoa ja jatkuvia verikokeita, eli useimmiten arteria-kanyylia siis. Oletushan on siis se, että jos natrium-taso nostetaan liian nopeasti, saattaa osmolaliteetin nopeasti noustessa kehittyä Osmotic Demyelination Syndrome, joka siis saattaa aiheittaa aivovaurion. Hypotonista nestettä käytetään siksi, että melko usein normaalilla keittosuolalla natrium lähtee nousemaan liian nopeasti. Hypotonisiin nesteisiin voidaan sitten laboratoriokokeiden perusteella lisätä tarvittava määrä natriumia, tai siirtyä keittosuolaan jos näyttää, ettei natrium muuten nouse.

 

Tutkimuksia aiheesta on tehty joskus 80- ja 90-luvulla, mutta en tiedä, onko viime aikoina tullut jotakin uutta tutkimusta, kun tuntuu, että asia on enemmän tosiaan pinnalla. Noiden vanhojen tutkimusten potilasmäärät olivat muistaakseni melko pieniä ja joku lääkäri joskus sanoi, että tuo aivovaurio kehittyi vain (tai ainakin huomattavasti todennäköisemmin) alkoholin suurkuluttajille.

[Julma]

Jos hyponatremiasta kärsivälle potilaalle annetaan 0,45 % keittistä niin eikös se vaan vaikeuta hyponatremiaa, eikä suinkaan korjaa sitä, edes hitaasti?

[hemmo]

Nyt keskustellaan sellaisesta aiheesta, joka itseäkin on pahemman kerran kummastuttanut ja pääkoppaa rassannut :) Joten otetaanpa osaa keskusteluun.

Hyponatremia, johtui se natriumin puutteesta tai liiallisesta veden saannista, niin seuraava tekijä ei mene jakeluun... Kun tiedetään, että elimistön natriumpitoisuus säätelee lähes yksinomaan solunulkoisen nesteen ja verenkierron osmolaliteettia ja sitä kautta vedenmäärää (kun taas kalium solunsisäistä samalla tavalla). Niin jos hyponatremia potilasta nesteytetään hypotonisella keittosuolaliuoksella, jonka osmolaliteetti on pienempi kuin verenkierron ja solunulkoisen nesteen osmolaliteetti, niin eikö tässä tapauksessa vesi siirry solunsisälle (ja aiheuta solunturpoamista kun vettä on elimistössä liikaa). Kun taas hypertoninen liuos toimii vastaavanlaisesti "imuna" imien vettä solunsisältä. 

Kysymys kuuluukin, että mikä aiheuttaa keskushermoston vaurioitumista 0.9% isotonisessa keittosuola infuusiossa, jos oletetaan että hyponatremia johtuu liian vähäisestä natriumin saannista? 

[xyl]

Lopun perin osmoottisen myelinolyysin patofysiologiaa ei tunneta, mutta se kehittyy hitaasti. Iltana eräänä kävin läpi artikkeleita PubMedista ja sieltä ei lopullista vastausta löytynyt mihinkään. Tämä suomalainen artikkeli avaa vähän niitä mekanismeja

 

http://193.93.133.112/web/guest/arkisto?p_p_id=dlehtihaku_view_article_WAR_dlehtihaku&p_p_action=1&p_p_state=maximized&p_p_mode=view&_dlehtihaku_view_article_WAR_dlehtihaku__spage=%2Fportlet_action%2Fdlehtihakuartikkeli%2Fviewarticle%2Faction&_dlehtihaku_view_article_WAR_dlehtihaku_tunnus=duo96469&_dlehtihaku_view_article_WAR_dlehtihaku_p_frompage=uusinnumero

[Mats]

Tuo Duodecimin artikkelissa oli hyvin kyllä hyvä. Ja siitä käytettävästi nesteestä vielä, että hypotonista nestettä käytetään siis siksi, että kokemus on osoittanut jopa keittosuolan joskus nostavan natriumia liian nopeasti. Siksi lähdetään ns. nollista liikkeelle ja laboatoriokokeiden perusteella sitten lisätään natriumin määrää nesteessä. Ja se keittosuola ei siis aiheuta sitä aivovauriota vaan liian nopeasti nousevan natrium-tason aiheuttama osmoottisen paineen muutos altistaa sille joillakin potilailla. Näiden muiden mainittujen tekijöiden lisäksi.

[Rokkihippipunkkari]

Tuon Duodecimin artikkelin luin itsekin, ja siinähän puhutaan fysiologisesta keittosuolasta kroonisen tai pitkään jatkuneen hyponatremian hoidossa. Sen mitä olen huomannut meillä tuon hypotonisen liuoksen käytöstä, se ei todellakaan ole kenelläkään natriumeja ainakaan nostanut.  Nesterajoitus näyttää meillä oleva se seuraava porras, mutta tuossa Duodecimin artikkelissa puhutaan nimenomaan vesirajoituksesta, kun meillä rajoitetaan kaikkea juomista. Kai sillä nesteen laadullakin sentään merkitystä on? Jos juo vaikka tavallista vichyä, ei mitään kevytversiota, tai maitoa, eikä  pelkästään vettä. Tuli vaan mieleen, että tuota tiukkaa nesterajoitusta on aika vaikea noudattaa, pelkästään ruokajuomista ja päivä- ja iltakahveista tulee täyteen se tonni. 

 

Hyponatremian syistä vielä: Lääkkeiden aiheuttamat sekä liiallisen veden juomisen aiheuttama hyponatremian syyt ovat ihan käsitettävissä kyllä, mutta mitenkäs noiden alkoholistien hyponatremiat, taitavat olla monien syiden aiheuttamia? Huono syöminen ryyppyputken aikana, ja alkoholin aiheuttama virtsanerityksen lisääntyminen? Elimistön toiminnan häiriintyminen? Tuntuu olevan katkolaisilla enemmän sääntö kuin poikkeus, kun tulevat hoitoon. Sepä tässä vaan ihmetyttää, että muutamalla katkopotilaalla on näyttänyt, ettei arvo korjaannu sitten millään keinolla, vaikka ruokahalu paranee yleensä huomattavasti hoitoon tullessa, eikä tuota vinettoa osastolla sattuneesta syystä ole tarjolla. 

[Mats]

Hyponatremian syistä vielä: Lääkkeiden aiheuttamat sekä liiallisen veden juomisen aiheuttama hyponatremian syyt ovat ihan käsitettävissä kyllä, mutta mitenkäs noiden alkoholistien hyponatremiat, taitavat olla monien syiden aiheuttamia? Huono syöminen ryyppyputken aikana, ja alkoholin aiheuttama virtsanerityksen lisääntyminen? Elimistön toiminnan häiriintyminen? Tuntuu olevan katkolaisilla enemmän sääntö kuin poikkeus, kun tulevat hoitoon. Sepä tässä vaan ihmetyttää, että muutamalla katkopotilaalla on näyttänyt, ettei arvo korjaannu sitten millään keinolla, vaikka ruokahalu paranee yleensä huomattavasti hoitoon tullessa, eikä tuota vinettoa osastolla sattuneesta syystä ole tarjolla. 

Jos hyponatremia on siis kehittynyt pitkän ajan kuluessa niin luulisin, että munuaiset luulevat, että tämä taso on hyvä ja poistavat ylimääräisen natriumin virtsaan. Tämähän olisikin sinänsä fiksua, kun osmolailiteetin muutos on vaarallista. Virtsan natrium-pitoisuutta mittaillaankin ainakin teho-osastoilla. 

 

Mutta tämä on siis vain valistunut arvaus ja siihen, miksi tämä toimii toisilla ja toisilla ei, en osaa sanoa mitään.

[Kerde]

Kai se vähän riippuu diureesin määrästä, joillekin lisätään keittikseenkin NaCl-konsentraattia, joillekin fysiologista ja joillekin ihan suolapurkkia ruokalautasen viereen. Jälkimmäistä olen nähnyt vain osastolla tosin.

[hemmo]

Tuon Duodecimin artikkelin luin itsekin, ja siinähän puhutaan fysiologisesta keittosuolasta kroonisen tai pitkään jatkuneen hyponatremian hoidossa. Sen mitä olen huomannut meillä tuon hypotonisen liuoksen käytöstä, se ei todellakaan ole kenelläkään natriumeja ainakaan nostanut.  Nesterajoitus näyttää meillä oleva se seuraava porras, mutta tuossa Duodecimin artikkelissa puhutaan nimenomaan vesirajoituksesta, kun meillä rajoitetaan kaikkea juomista. Kai sillä nesteen laadullakin sentään merkitystä on? Jos juo vaikka tavallista vichyä, ei mitään kevytversiota, tai maitoa, eikä  pelkästään vettä. Tuli vaan mieleen, että tuota tiukkaa nesterajoitusta on aika vaikea noudattaa, pelkästään ruokajuomista ja päivä- ja iltakahveista tulee täyteen se tonni. 

 

Hyponatremian syistä vielä: Lääkkeiden aiheuttamat sekä liiallisen veden juomisen aiheuttama hyponatremian syyt ovat ihan käsitettävissä kyllä, mutta mitenkäs noiden alkoholistien hyponatremiat, taitavat olla monien syiden aiheuttamia? Huono syöminen ryyppyputken aikana, ja alkoholin aiheuttama virtsanerityksen lisääntyminen? Elimistön toiminnan häiriintyminen? Tuntuu olevan katkolaisilla enemmän sääntö kuin poikkeus, kun tulevat hoitoon. Sepä tässä vaan ihmetyttää, että muutamalla katkopotilaalla on näyttänyt, ettei arvo korjaannu sitten millään keinolla, vaikka ruokahalu paranee yleensä huomattavasti hoitoon tullessa, eikä tuota vinettoa osastolla sattuneesta syystä ole tarjolla. 

 

 

Onhan siinä hypotonisessa keittosuolassa 4,5g natriumia 1000ml, kun taas isotonisessa vastaava määrä on 9g/1000ml. Vesi sitten jakautuu elimistössä solunulkoiseeen ja sisäiseen tilaan näiden osmolaliteetin mukaan. Periaatteessa voisi ajatella, että jos hyponatremia potilaalle tiputellaan hypotonista keittosuolaa 1000ml nousee elimistön natriumpitoisuus 4,5g (vastaava määrä millimooleina?), solunulkoisen nesteen laimentamista varmaan kompensoi juurikin tuo matala natriumpitoisuus, jolloin suurinosa vedestä siirtyy solunsisäiseen tilaan. Ongelmia voisi luulla olevan solujen turpoamisessa liiallinen veden saannin seurauksena, mutta kait sitä nesteytystä on jotenkin rajoitettu.  

 

Nesteenlaadulla tuskin on suurta merkitystä, suurimmaksi osaksihan näissä kaikissa on vettä. Joistakin nesteistä kuten esimerkiksi maidosta tai wishystä saat veden lisäksi ravinto- ja kivennäisaineita. wishyssä tosin voi olla lisäksi natriumia, mutta määrällisestä ilmeisesti vähänlaisesti. Lisäksi jos tarkaksi mennään niin miten mitataan kiinteiden ravintoaineiden vedenmäärää, ainakin kasviksissa on aika paljon vettä. ---> Menee vaikeaksi nesterajoituksen toteuttaminen. 

[Guest Hiidenlintu]

"Jos hyponatremiasta kärsivälle potilaalle annetaan 0,45 % keittistä niin eikös se vaan vaikeuta hyponatremiaa, eikä suinkaan korjaa sitä, edes hitaasti?"

Jos laitat potilaaseen 1000ml nestettä vaikkapa 24 tunnin aikana, niin onko potilaassa mielestäsi tuolloin litran verran enemmän nestettä?