UAP

[rrronja]

Olen lyhyen lanssiharjottelun suorittanut sh-opiskelija, mutta muutama asia jäi mietityttämään kun noita rintakipukeikkoja sattui yllättävän vähän kohdalle (vaikka on käsittääkseni yksi yleisimmistä tehtävistä??) ja mistään muualtakaan en ole löytänyt vastausta...

 

-mikä asia/oire määrää viedäänkö UAP-potilas tk:hon tai aluesairaalaan vai esim. keskussairaalaan?

-onko UAP-potilas kiireellinen, ts. tarvitseeko viedä hälytysajona ja tehdä ennakkoilmoitus jos viedään sairaalapäivystykseen?? eli B704 vai C704? muistan ainakin että joku UAP siirto paikkakunnan tk:sta olisi tullut kiireellisenä...

-milloin UAP-potilas tarvitsee nitroinfuusion, beta-salpauksen, jne eli enemmän lääkitystä kun perus ASA + dinit?

 

Jotenkin hepreaa toi UAP:n hoito, selkeästä ST-nousuinfarktista nyt tällainen tyhmäkin tajuaa että on kiire ja minne pitää viedä :)

 

 

[Pöllö]

Olen lyhyen lanssiharjottelun suorittanut sh-opiskelija, mutta muutama asia jäi mietityttämään kun noita rintakipukeikkoja sattui yllättävän vähän kohdalle (vaikka on käsittääkseni yksi yleisimmistä tehtävistä??) ja mistään muualtakaan en ole löytänyt vastausta...

 

-mikä asia/oire määrää viedäänkö UAP-potilas tk:hon tai aluesairaalaan vai esim. keskussairaalaan?

-onko UAP-potilas kiireellinen, ts. tarvitseeko viedä hälytysajona ja tehdä ennakkoilmoitus jos viedään sairaalapäivystykseen?? eli B704 vai C704? muistan ainakin että joku UAP siirto paikkakunnan tk:sta olisi tullut kiireellisenä...

-milloin UAP-potilas tarvitsee nitroinfuusion, beta-salpauksen, jne eli enemmän lääkitystä kun perus ASA + dinit?

 

Jotenkin hepreaa toi UAP:n hoito, selkeästä ST-nousuinfarktista nyt tällainen tyhmäkin tajuaa että on kiire ja minne pitää viedä :)

 

Hyvä kysymys. Tuossa lienee erilaisia kykyjä hoitaa paikkakunnittain, samoin etäisyydet painavat.

 

UAP:tahan ei aina kentällä voi erottaa ei-ST-nousuinfarktista. Kannattaa selvitellä paikallinen potilaanohjausohje. Eräillä kulmilla rintakipuista, ohimennyttäkään, ei lähtökohtaisesti kuljeteta terveysasemalle. Kyllähän tk-lääkärit kohtaavat rintakipuisia, runsaastikin, mutta kummoisia laboratoriotestejä ei kyetä ottamaan, EKG kylläkin, samoin lääkkeet voivat rajoittua peruslääkkeisiin. Myös jatkotutkimuksia vaativa UAP ei kuulu terveysasemalle, koska harva terveysasema kykenee jatkotutkimuksiin, erityistä valvontatilaa siellä ei ole, eikä virka-ajan jälkeen edes perusvuodeosastoa, joka sekään ei välttämättä riitä UAP-potilaan seurantaan. Eli lähtökohtaisesti aluesairaala/erikoissairaanhoito, jossa löytyy laaja skaala akuuttihoidon lääkkeitä, sisätautipäivystys ja esim. tehovalvonta 24/7. Potilashan voi olla siellä holter-seurannassa ja käydä sitten vaikka varjoainekuvauksessa ja odotella elektiiviseen leikkaukseen aluesairaalasta käsin. Toki jos rintakipu on selkeästi ei-sydänperäinen, eikä vaadi erikoissairaanhoidon arviota (luurankolihaskipu tms.) niin nämä voidaan kuljettaa terveysasemalle.

 

Osalla UAP-potilaita on riskioireita, kuten verenkierron häiriöt, rytmihäiriöt, hengitysongelmat (keuhkopöhö/sydämen vajaatoiminta), selkeät merkit iskemiasta EKG:ssä tai vaikkapa hapetushäiriö, shokin oireita... Eikä infarktikaan aina näy ST-nousuina, tai välttämättä heti EKG-muutoksinakaan. Sydämen toiminnan ollessa pahoin häiriintynyt voidaan epästabiilia UAP-potilasta joutua hoitamaan nopeasti ja kajoavasti. Samoin potilaanohjausohjeissa voi olla kriteereinä, että jos henkilöllä on takana tuore infarkti, sydäntoimenpide tai hän on menossa sydäntoimenpiteisiin, nämä ohjattaisiin suoraan erikoissairaanhoitoon (keskussairaala/yliopistosairaala), koska kyseessähän on joko olemassa oleva tai uhkaava peruselintoimintojen häiriö, suuririskinen UAP, uhkaava infarkti tai epäily esimerkiksi tuoreen sepelvaltimostentin tukkeumasta tms. Riskit ovat korkeat, eli sitten kohteena tulisi olla jo paikka, jossa on mahdollisuus varjoainekuvaukseen/pallolaajennukseen, CCU:hun ja/tai tehohoitoon. Oma lukunsa ovat sitten tietyt laitos- tai ei aktiivihoidon piiriin kuuluvat potilaat, joiden kohdalla hoitoonohjaus voi olla kaupungin- tai aluesairaala raskaan erikoissairaanhoidon sijaan. 

 

Hälytysajo vai ei? Potilas hyväkuntoinen, stabiili, kivuton tai ASA + dinit vieneet kivun, ei iskeemisiä EKG-muutoksia ja pienen riskin potilas... Potilas epästabiili, peruslääkkeistä huolimatta kivulias, selkeitä EKG-muutoksia, käytetty useita lääkkeitä kipujen/oireiden hallintaan, jatkuva vasoaktiivi ja/tai suuren riskin potilas... Jos ei osaa päättää, niin aina voi miettiä, että hälytysajo on riski. Toisaalla jos jokin mietityttää tai ei sovi kuvioon, niin no, potilashan on hyvin saturaatio-, RR- ja ainakin kolmekanavaisessa EKG-monitorissa, 12/13/whatever-kanavaisen EKG:n voi uusia, ja voi miettiä, voiko ajoneuvon henkilöstöllä ja välineistöllä hoitaa potilasta riittävästi tilanteeseen nähden, vai hyötyykö potilas nopeammasta pääsystä hospitaaliin. Ja jos ei osaa päättää, potilas ei ole täydellisen oireeton ja hyvävointinen, niin sitten on se vaihtoehto B:n ja C:n välillä eli "rauhallinen bertta": mennään hälytysajoa, rauhoitellaan potilasta ja höpötetään sekavia että näyttää olevan sen verran ruuhkaa tms. että...  :D Kuitenkin rintakipu on riskioire, sydänlihas ei juuri uusiudu, iskemia voi aiheuttaa vauriota, ja viiveitähän on potilaan tavoittamisessa, tutkimisessa, siirtämisessä, vastaanotossa ja jatkohoidon koordinoinnissa sekä järjestämisessä.

 

Ennakkoilmoitus? Taas varmasti variaatioita. Jos potilas on epästabiili (verenkierron/hengityksen/tajunnan häiriö; nopeita rytmihäiriöitä, oireisia hitaita rytmihäiriöitä, reagointia vaativa sydämen vajaatoiminta), hoidosta huolimatta varsin kivulias, hänelle menee jokin vasoaktiivinen infuusio, on aloitettu C-PAP... Eri tasoisia paikkoja ottaa näitä vastaan, osa on hyvin iloisia ennakoista, joissain valmius on sitä tasoa, että jotkut eivät edes enää viitsi soitella ennakoita, vaikka ehkä pitäisi. Paikallinen potilaanohjausohje voi sisältää kommentteja ennakkoilmoituksista, samoin hoitolaitokset kyllä kertoilevat mielellään, koska kovasti toivovat ennakkoilmoitusta. Jossain päin maata potilas ei UAP:ssa mene myöskään päivystykseen, vaan jopa suoraan CCU:hun, mitä päätöstä ei todellakaan lanssi tee, vaan sitä on konsultoitu hoito-ohjeen mukaan lääkäriä, joka sitten ohjaa potilaan CCU:hun (tarvittaessa esim. CCU:n kardiologia konsultoiden).

 

Eli ihan yksin ja itsenäisesti ei tosiaan kaikkea kaikkialla todellakaan tehdä, ei tulkita EKG:tä täydellisesti yksin, ei päätetä kaikista lääkkeistä tai päätetä edes hoitopaikkaa itsenäisesti. Osa sydänpotilaistahan saattaa mennä joskus päivystysten ja sydänvalvontojen ohitse muuten vaikkapa radiologiseen yksikköön, leikkausalueelle tai erilliselle sydänasemalle suoraan varjoainekuvaukseen ja/tai pallolaajennukseenkin eräissä tilanteissa - näissähän on syytä olla tieto ennakkoon. Ennakkoilmoitus kun saattaa tarkoittaa montaa asiaa: siellä on henkilökuntaa ja välineitä odottamassa, paikka katsottuna, lääkäri tietoinen potilaan tulosta, tai potilas ohjataan ohitse päivystyksen johonkin toisaalle, tai toimenpidepöytä odottaa valmiina. Jos on epävarma, voi soittaa, kun kertoilee, mistä kysymys, kyselevät kyllä lisää tarpeen mukaan. Noita asioita oppii joskus vain tekemällä... Kyllä sitä itsekin on soitellut johonkin päivystykseen potilas kyydissä, että tällainen potilas meillä ja kysymys on: kuuluuko näillä oireilla teille vai jatketaanko sitten toisaalle - en tuntenut paikallista käytäntöä ja päivystysten tasoja. Joku viikko sitten mentiin sitten toiseen sairaalaan, papereihin kirjattuna, monelta soitettiin, minne ja kuka antoi vastauksen, hyvin potilas otettiin sisälle... 

 

Noissa oireissa ja lääkkeissä alkaa monessa paikassa sitten tulemaan kuitenkin eteen tilanne, että lääkäriä täytyy konsultoida, ja sieltä tulee hoito-ohjeita, eli sekin voi sitten vaikuttaa asiaan. Samoin lääkkeitä käytetään paikallisen hoito-ohjeen mukaan, eli sellaiseen kannattaa tutustua ennemminkin kuin täällä ohjeisiin. Jos paikallisia, kirjallisia hoito-ohjeita ei ole, niin Ensihoito-opas (perus- tai hoitotaso) ja/tai Ensihoidon taskuopas ovat sitten näitä tutustumisen arvoisia teoksia. Kas, olen näköjään hukannut lunttausta varten erään läheisen hoitotason UAP-hoito-ohjeen, jos ajokista löytyy siihen suuntaan itsessään vain perustason lääkkeitä. Noh, lääkkkeisiin ihan julkista tietoa UAP:n osalta on Käypä Hoito -suosituksessa http://www.kaypahoito.fi/web/kh/suositukset/naytaartikkeli/tunnus/hoi04058?hakusana=angina%20pectoris - miten menevät betasalpaaja, dinit, ASA, klopidogreeli tai jopa GPII-salpaaja ja pienimolekyylihepariini. 

 

Nitroinfuusio? Ei sinänsä yleensä ihan vakiohoito, mutta lähtökohtaisesti, jos oireet eivät peruslääkkeiden avulla helpotu, niin kipulääkkeet tai vaikkapa nitroinfuusio tulevat peliin. Nämähän ovat jo sitten lääkeluvallisen tai hoitotason varusteita, ja lääkintäesimiestä/lekuria jo joissain paikoissa konsultoitu. Jos oireet eivät helpotu, niin nitraatti-infuusiotahan voi käyttää riittävän tai ehkä liian suuren verenpaineen omaavalle, kivuliaalle potilaalle. Toinen syy olisi sydämen vajaatoiminta, jossa alkaa tulla hengitysoireita, ja verenpaine on riittävä; siinä toki edetään sydämen vajaatoiminnan hoito-ohjeiden mukaan, käytetään tarvittaessa C-PAPia, muita lääkkeitä... Nitrohan pienillä annoksilla laajentaa laskimoita, vähentää sydämen esikuormaa, ja Starlingin lain mukaan vähentää täten sydämen työkuormaa - toki laskee sitten verenpainetta, ei sovi oikean kammion infarkteihin, aorttastenooseihin ja ties mihin. Suurilla annoksilla alkavat myös sitten pienet arteriat laajentua, ja tällöin myös sitten verenkierron vastus vähenee. Sydämen ns. perfuusiopaineiden en ulkoa mahataudin keskellä yritä edes muistella...  

 

Summa summarum: Käypä hoito -suosituksesta voi katsoa pieni- ja suuririskisiä potilaita, paikallisiin potilaanohjausohjeisiin, hoito- ja konsultaatio-ohjeisiin kannattaa tutustua (ovat yleensä suht selkeitä), tai jos niitä ei ole käsillä, niin vilkaista vaikka Ensihoito-opasta, joka kertoo mitä ja missä järjestyksessä. Puutteenahan noissa tiiviissä oppaissa on, että ne eivät enää kerro, miksi näin, tai mitä jokin lääke tai hoito vaikuttaa (nopesti/hitaasti, syyhyn/oireeseen, parantaa selviytymistä/ei paranna), joten sitä taustatietoa kannattaa miettiä. Samoin ne eivät kerro kuin pahimmat vasta-aiheet ja hoidon haittavaikutukset, joten lääkkeiden ominaisuuksia ja vaikutustapoja kannattaa kertailla. Hyvä lähde tähän ovat netistäkin löytyvät lääkkeiden valmisteyhteenvedot, joissa ainakin käyttötarkoitus, annostus, vasta-aiheet, haittavaikutukset ja farmakodynamiikka on hyvä tietää. UAP:n hoidossa jokin lääke annostellaan iän tai munuaisten kunnon mukaan, mutta ovat paikallisissa hoito-ohjeissa. Ensihoito-opas voi löytyä kirjaston/kirjakaupan/harjoittelu/työpaikan/kaverin/koulun lisäksi myös Terveysportista, jos koulu/työnantaja/harjoittelupaikka on sen lisähintaan sinne hankkinut.

 

Ja viisaammat saavat taas oikaista ja täydentää, edellä oleva ei välttämättä ole täysi totuus, tai edes sinne päin...

 

Edit: Pitkästi ja sekavasti, ei täysissä ruumiin voimissa, kuume onneksi jo hellitti tuota kirjoittaessa.

[SirLucas]

Pöllö antoikin aika täydentävän vastauksen mutta vielä siis noista välimatkoista eli jos keskussairaalaan matka alkaa olemaan lähemmäs 100 kilometriä ja vieressä on terkkari sekä potilaan vointi sen sallii niin sairaanhoitopiiristä riippuen siellä terkkarilla voidaan käydä ainakin sen verran että saadaan pika-TNT otettua.

[vertebra]

mikä asia/oire määrää viedäänkö UAP-potilas tk:hon tai aluesairaalaan vai esim. keskussairaalaan?

Itse lähtisin tarjoamaan melkeinpä kaikkia rintakipupotilaita ensisijaisesti erikoissairaanhoidon päivystykseen, mikäli kipu ei ole hellittänyt ja potilaan ikä, sairaushistoria ja muu tausta sopii siihen, että rintakivun syy on sydänperäinen. Tässä tietysti pitää huomioida nuo välimatkat ym, kuten on jo mainittu ja herkästi konsultoida lääkäriä hoitopaikan valinnan suhteen jos on kahden vaiheilla.

 

onko UAP-potilas kiireellinen, ts. tarvitseeko viedä hälytysajona ja tehdä ennakkoilmoitus jos viedään sairaalapäivystykseen?

Täysin tilannekohtaista, suurimman osan olen itse kuljettanut varmaankin C:nä. Jos tilanne on siinä mielessä stabiili, että potilaan kipu helpottaa hoidoilla, perustelintoimintojen häiriöitä ei ilmene ja tilanne on muutenkin rauhallinen, mielestäni C riittää oikein mainiosti.

 

Kiireellinen kuljetus tulee kysymykseen ainakin jos on peruselintoiminnon häiriö ja näissä tapauksissa mielellään myös ennakkoilmoitus. Toisaalta taas on aloitettu UAP:n täysimittainen hoito sillä arsenaalilla mitä on saatavilla, eli on infuusiopumppuja käytössä sun muuta, niin mielestäni on ihan hyvä idea kuljettaa B-varauksella, mutta ei-hälytysajona eli siis jo mainittuna "rauhallisena berttana", vaikka tilanne olisikin rauhoittunut hoidoilla.

 

milloin UAP-potilas tarvitsee nitroinfuusion, beta-salpauksen, jne eli enemmän lääkitystä kun perus ASA + dinit?

Nitroinfuusio ainakin jos muut hoidot ei auta kipuun tai jos jotain sydämen vajaatoimintaan viittaavaa oiretta ilmenee, olettaen ettei ole vasta-aiheita.

 

Beetasalpaus on mielestäni ihan hyvä idea jos sydän naputtaa kovasti, eikä vasta-aiheita ole. Vähentää sydämen hapenkulutusta ja sykkeen rauhoittuessa diastole pitenee ja sepelvaltimokierto paranee. Kipulääke (mo) kannattaa myös mielestäni ottaa käyttöön melko aikaisessa vaiheessa, jos potilas on kovin kipeä, sillä kivun helpottamista potilaat arvostavat ja kivun helpottaminen auttaa myös laskemaan sykkeitä ja verenpainetta siedettävälle tasolle.

 

Viisaammat korjatkoon/lisäilköön.