Virtsakivikohtaukset ja opiaatit

[Pöllö]

Oliko voimakkaissa opiaateissa ensisijaisia spasmin kannalta ts. vähemmän sileää lihasta supistavia? Ajallisesti tietysti opiaattien vaikutuksilla on eroa (vaikutuksen alku, huipputeho, vaikutuksen kesto). Annostelussa näyttää olevan useaa koulukuntaa - niin titraamista, kunnes kipu häipyy, tai pieni annos i.v. ja suurempi i.m.

[Julma]

Tämä nyt ei opiaatteihin liity, mutta Saksan maalla kuulemma ensihoidossa Dinit-suihke on indisoitu myös virtsakivikohtausten hoitoon.

 

Onko kenelläkään kokemuksia tästä?

[Pöllö]

Tämä nyt ei opiaatteihin liity, mutta Saksan maalla kuulemma ensihoidossa Dinit-suihke on indisoitu myös virtsakivikohtausten hoitoon.

 

Onko kenelläkään kokemuksia tästä?

 

Suomessa Dinit on valmisteyhteenvedossa vain akuutin angina pectoris -kohtauksen hoitoon, sen lyhytaikaiseen estohoitoon sekä sydämen vaikea-asteisen vajaatoiminnan tukihoitoon ja kroonisen vajaatoiminnan tukihoidon aloitukseen (Lähde: Dinit valmisteyhteenveto). Orgaaniset nitraatit lamaavat myös keuhkoputkien silää lihasta ja laajentavat keuhkoputkia. Lisäksi selvää relaksoivaa vaikutusta ilmenee myös sappiteissä, kohdussa, ruokatorvessa, suolessa ja virtsanjohtimissa, ja nitraateista voi olla lyhytaikaista apua näiden elinten kivuliaiden kouristusten hoidossa (Lähde: Tuomisto - Paasonen: Farmakologia ja toksikologia). Tarvittavista annoksista itselläni ei ole tietoa, mutta hennon käsityksen mukaan nitraatin ottaminen saattaa lievittää jonkin verran kipua. Toisaalla tuossa on hieman juridista ongelmaa, kun Dinitiä ei Suomessa ole indisoitu virtsakivikohtauksen hoitoon. Nitraateilla on toki vasta-aiheensa, eli yliherkkyys, verisuonten laajenemisen ja verenpainetta laskevan sekä sydämen esikuormaa vähentävän vaikutuksensa vuoksi sokki, vaikea hypotensio, hypovolemia, sydämen tamponaatio, konstriktiivinen perikardiitti ja aivoverisuonia laajentavan vaikutuksen vuoksi aivoverenvuoto, kuten myös sildenafiilin tai vastaavan käyttö, voipi paineet laskea reippaasti johtaen edelleen erilaisiin häiriöihin.

 

Opiaateillahan on se ongelma, että ne taas pyrkivät supistamaan sileää lihasta, jota noissa tiehyissä on, ja näin pahentamaan kipua ja mahdollista kudosvauriota. Tietysti Suomessa on käytössä Litalgin, jossa on antikolinergi, joka rentouttaa sileää lihasta, ja kipulääke, jolla on myös spasmolyyttinen vaikutus (edit: mutta ei ilmeisesti kunnollista anti-inflammatorista vaikutusta). Vasta-aiheitahan ovat yliherkkyys, särkylääkkeiden käyttöön liittyvä astma tai anafylaktinen reaktio, akuutti hepaattinen porfyria, aiempaan lääkehoitoon luuytimen toiminnan heikkeneminen, agranulosytoosi ja erään entsyymin puute (Lähde: Litalgin -valmisteyhteenveto).

 

Akuuttihoito-opas muuten antaa sappi- ja munuaiskivikohtauksiin ohjeeksi tulehduskipulääkkeen i.v. tai i.m. ja opioidin, joka "saattaa aluksi lisätä lihaksen spasmia ja tällä tavoin lisätä kipua. Annosta nostettaessa myös tämä kipu lievittyy." Samassa luvussa muuten löytyy maininta, että petidiini "saattaa olla muita opioideja parempi vaihtoehto tilanteissa joihin liittyy sileän lihaksen spasmi". Petidiinillä on antikolinergisiä ominaisuuksia, mutta se on myös takyarytminen. No niin, siinähän se vastaus kysymykseen olikin. Tosin petidiiniä nyt ei ihan joka nurkasta löydy.

 

Kivun virtsatiekivikohtauksessa ajatellaan liittyvän sileän lihaksen spasmiin, turvotukseen ja inflammaatioon virtsakiven tasolla, sekä kasvaneeseen sileän lihaksen peristaltiikkaan ja paineeseen kiven luona. Tulehduskipulääkkeet ovat jopa opioidien tasoisia kivun lievittäjiä. Vaikutuksen oletetaan perustuvan sekä virtsanerityksen, inflammaation, turvotuksen ja liiallisen peristaltiikan vähenemiseen. Niillä ei kuitenkaan ole vaikutusta kiven etenemiseen. Fosfodiesteraasi-4-estäjä drotaveriini vähensi kipua akuutissa virtsatiekoliikissa ennen sairaalaan saapumista 79 %:lla potilaista. No niin, tässä oli sitten ISDN:n (Dinit) ja tulehduskipulääke teknoksikaamin yhteiskäytöstä, joka vähensi kipua 84/100:sta 22/100:aan (p < 0,05), tulosta voi verrata pelkkään tenoksikaamiin, jossa väheneminen oli 90/100:sta 30/100:aan. ISDN:n annos oli 5 mg. Toisaalla nitraatin käytöstä tuli tyypillisiä haittoja ja vaikutus oli lyhytaikainen. Kalsiumsalpaaja nifedipiinin vaikutus kipuun oli vähäinen, mutta se saattaa nopeuttaa kiven poistumista. (Lähde: Kim Davenport, Anthony G. Timoney, and Frank X. Keeley: Conventional and alternative methods for providing analgesia in renal colic. BJU International Vol 95, Issue 3, pages 297 - 300, Feb 2005. http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/j.1464-410X.2005.05286.x/full)

 

Nitraattia on kokeiltu kortisonin ja tulehduskipulääkkeen rinnalla, ja tässä hieman pidempikestoisessa tutkimuksessa ei olennaista hyötyä sinänsä löytynyt. Operaation tarve väheni 21 päivän sisällä nitraattiryhmässä, mutta kasvoi 21 päivän jälkeen nitraattia saaneilla. Nitraatti ei lisännyt alle 10 mm kiven poistumista, mutta lisäsi sivuvaikutuksia ja mm. kipua. (Lähde: Ali Hamadi Madini et al: Randomized controlled trial of the efficacy of isosorbide-SR addition to current treatment in medical expulsive therapy for ureteral calculi. Urological Research, Oct 2011, Vol. 39, Issue 5, Pages 361 - 265. http://link.springer.com/article/10.1007%2Fs00240-010-0357-3?LI=true) Toisessa tutkimuksessa taas ei havaittu glyseryylitrinitraattilaastarin käyttäjillä eroa kivettömyydessä 6 viikon kuluttua, operaatiotarpeessa tai ajassa alle 10 mm kiven poistuloon, jos vaikka kipua nitraattia saaneilla oli vähemmän, ei ero ollut tilastollisesti merkitsevä (Lähde: Z Hussain et al: Use of glyceryl trinitrate patches in patients with ureteral stones: a randomized, double-blind, placebo-controlled study. Urology, Vol. 58, Issue 4, Pages 521 - 525, October 2001. http://www.goldjournal.net/article/S0090-4295(01)01323-1/abstract)

[Pöllö]

Opiaateissahan on vielä tuo histamiininäkökulma, mm. morfiinihan supistaa ilmeisesti sileää lihasta histamiinia vapauttavan vaikutuksensa kautta...