Hoitaja antoi vahingossa väärää lääkettä - vastasyntyneet tehohoitoon

[kuokka]

Vastasyntyneitä vauvoja jouduttiin viemään espoolaisesta Jorvin sairaalasta Helsingin Lastenklinikan teho-osastolle lauantaina. Vauvoille annettiin vahingossa sokeriliuoksen sijasta klooriheksidiini-nimistä liuosta. Lastenklinikalta vahvistettiin maanantaina, että vauvojen tila on vakaa. Asiasta kertoo Ilta-Sanomat:

http://www.iltasanomat.fi/uutiset/kotimaa/uutinen.asp?id=1865060

[Pikkupee]

Ilmeisesti annettu po, eli "kipusokerin" sijasta. Mutta miten ihmeessä noin voi kämmätä?!

Ja miten olisikaan käynyt, jos olisi annettu iv? Ei uskalla edes ajatella.

[kuokka]

Tässä uutisessa hieman tarkemmin.

Kaksi vastasyntynyttä HENGITYSKONEESSA

Maanantai 11.1.2010 klo 17.09

Sairaanhoitaja mokasi - vauvoille väärää lääkettä.

- Vauvat ovat vakaassa tilassa. Pidän epätodennäköisenä, että heille aiheutuisi minkäänlaista pysyvää vammaa, Helsingin Lastenklinikan ylilääkäri Sture Andersson kommentoi Iltalehdelle.

Vastasyntyneet jouduttiin toimittamaan Lastenklinikalle lauantaina sairaanhoitajan hoitovirheen takia: hoitaja antoi lapsille sokeriliuoksen sijasta ärsytystä aiheuttavaa klooriheksidiini-nimistä liuosta.

Nyt parin päivän ikäiset vauvat ovat hengityskoneessa.

- Se kuulostaa dramaattiselta, mutta hätää ei ole. Olemme halunneet katsoa kurkkuun, ja se täytyy tehdä nukutuksessa, Andersson sanoo.

Tapauksesta kertoi ensimmäisenä Ilta-Sanomat.

Sekoitti pullot

Maanantaina Lastenklinikalle toimitettiin vielä kolmaskin vastasyntynyt, joka oli saanut Jorvin sairaalassa kahden muun tapaan väärää liuosta.

- Sitä ei pidetä hengityskoneessa.

Kaksi vauvoista sai klooriheksidiiniä kotiinlähtötarkastuksen yhteydessä.

- Sokeriliuos on hyvin paljon käytetty tapa, kun pitää rauhoittaa vastasyntyneitä - ne ovat vähän aikaa täysin nirvanassa, eivätkä tunne kipua.

- Kun toinenkin vauva ryki liuoksen pois, lastenlääkäri sanoi, ettei anneta enää kolmannelle, Andersson kertaa.

- Vahinko sattui, kun samannäköiset pullot sekoitettiin. Nyt rutiineja on käyty läpi, ja pullot ovat täysin eri näköiset. Viisas oppii virheistään.

Vähäinen määrä väärää liuosta

Vauvat saivat klooriheksidiiniä todennäköisesti pari millilitraa. Määrää pidetään hyvin pienenä. Suurina määrinä aine voi aiheuttaa jopa maksavaurioita.

Andersson pitää tapausta hyvin harvinaislaatuisena.

- Joskus voi sattua, ja nyt se sattui.

Vastasyntyneiden vanhemmat saavat potilasvahinkolain nojalla kaikki korvaukset ja hoidot "täysimittaisesti".

- He ovat luonnollisesti hyvin suivaantuneita, kuten me kaikki.

Tapauksesta tehdään ilmoitus sosiaali- ja terveysalan lupa- ja valvontavirastoon Valviraan.

OLLI WARIS

olli.waris@iltalehti.fi

http://www.iltalehti.fi/uutiset/2010011110908785_uu.shtml

[Julma]

Semi-raju fiba kyllä. Tai ainakin kuulostaa siltä, kuten tuossa uutisessakin todettiin.

Mutta tekevälle sattuu, pääasia että kaikki ovat kunnossa. Klooria juottanut saikkari varmasti ensi kerralla lukee pullosta mitä antaa. Hyvä muistutus meille kaikille kuitenkin tämäkin.

[-VF-]

Miten ihmeessä tämmöinen on päässyt tapahtumaan??

Rapatessa roiskuu. Siihen nähden miten paljon kipusokeria annetaan tapaus on tähtitieteellisen harvinainen.

[Keep the faith]

Kyseisellä duunarilla on varmasti hetken pasmat sekaisin vahingon takia.

Millainen pullo/pussi se sokeriliuos on? Tarkoitan siis, että onko ne ko.osastoilla jotain "valmispulloja"  vai...?

[Pikkupee]

Meillä käytetään 20 ml kertakäyttöpulloja, sellaisia pehmeitä muovista tehtyjä (muistaakseni Braunin valmistamia) ja vahvuus siis 20 %.

En tajua, miten ihmeessä sen voi sekoittaa klooriheksidiiniin, pullot on ihan eri näköisiä. Toki sitä G 20 %:sta on myös 500 ml pulloissa, mutta silti tuntuu ihan ihmeelliseltä! Mutta ihmisiähän me kaikki ollaan, ja virheitä valitettavasti sattuu.

[Keep the faith]

Meillä käytetään 20 ml kertakäyttöpulloja, sellaisia pehmeitä muovista tehtyjä (muistaakseni Braunin valmistamia) ja vahvuus siis 20 %.

Eli samaa kokoa, kun on nakkeli ja Aqua, niitä kertispulloja? Kun vääntää korkin vai mikä se läppä on pois, sitä ei saa enää kiinni.

[-VF-]

Millainen pullo/pussi se sokeriliuos on? Tarkoitan siis, että onko ne ko.osastoilla jotain "valmispulloja"  vai...?

Silloin kun itse viimeksi olen kipusokeriin törmännyt, niin sitä oli sellaisessa pienessä ruskeassa lasipullossa. Samanlaisessa, missä säilytetään mm. asetonia ja bensiiniä.

Kai se on talokohtaista millaisissa purkeissa sitä säilytetään? Niin, se sokeriliuos tehtiin itse osastolla.

[{BS}]

Laitettu puhdistusaine varmaankin lasipulloon. Meillä sokeriliuos on VF:n mainitsemassa ruskeassa pullossa (tulee maitokeittiöltä sisällöstä kertovan lapun ja valmistuspäivämäärän kanssa), mutta puhdistusaineet pidetään visusti omissa pulloissaan(eli siis niissä, joissa se tulee tehtaalta. Etiketit ja kaikki). Mutta onneksi ei mitään vakavaa sattunut.

[Pikkupee]

Meillä käytetään 20 ml kertakäyttöpulloja, sellaisia pehmeitä muovista tehtyjä (muistaakseni Braunin valmistamia) ja vahvuus siis 20 %.

Eli samaa kokoa, kun on nakkeli ja Aqua, niitä kertispulloja? Kun vääntää korkin vai mikä se läppä on pois, sitä ei saa enää kiinni.

Just niitä.

[Piikkis]

Aika paha. Toki inhimillisiä erehdyksiä sattuu, mutta vähän ylimielisesti todettu että rapatessa roiskuu tai suhteessa annettuihin kipusokereihin on niin pieni virhe.

Ikävää että sattui, varmastikin tästä virheestä on opittu.

Aikoinaan silloin kun mä olin talossa, niin nuo sokeriliuokset valmisti talon oman apteekki niihin ruskeisiin pulloihin.

[-VF-]

Aika paha. Toki inhimillisiä erehdyksiä sattuu, mutta vähän ylimielisesti todettu että rapatessa roiskuu tai suhteessa annettuihin kipusokereihin on niin pieni virhe.

Ei siinä ole mitään ylimielistä, että toteaa faktat. Lääkkeiden kanssa kun on tekemisissä, niin aivan varmasti joskus sattuu virheitä.

Jeesustelua on voivotella, "että ei tuollaista saisi sattua" tms. Ylimielistä on ajatella, ettei virheitä satu. Ja kun tuossa nyt kuitenkin annettiin vain pieni tujaus klooriheksidiiniä vauvan suuhun eikä mitään supermyrkkyä suoneen.

Hyvä puoli asiassa on tietysti se, että todennäköisesti samanlaista virhettä ei ainakaan vähään aikaan pääse sattumaan.

[gannet]

Rutiini voi olla vaarallista. Joka kerta sitä ois tarkistettava sen 4 oo:n säännön mukaan eli oikeaa lääkettä, oikealle potilaalle, oikealla tavalla ja oikeaan aikaan.

[{BS}]

Rutiini voi olla vaarallista. Joka kerta sitä ois tarkistettava sen 4 oo:n säännön mukaan eli oikeaa lääkettä, oikealle potilaalle, oikealla tavalla ja oikeaan aikaan.

Ihan sokeriliemen kohdalla ei oikein tuota tule tehtyä.

[Vieras: Student Midwife]

Samassa talossa mutta eri osastolla sokereita vauvoilla antaneena voin vaan todeta, että ikävä kyllä talon apteekista tulevat sokerilios (meillä 30%) ja tuo klooriheksidi-liuos ovat erittäin samannäköisiä. Molemmat samankokoisessa ruskeassa pullossa ja etikettikin samanlainen värejä myöden. Tai oli siis silloin kun minä olin vauvoja hoitamassa ja uskoisin, että on nytkin ollut, kun tämä virhe on tapahtunut.

Kamala virhe mutta niitä sattuu. Se nyt vaan on fakta. Nyt kun kyseessä on vastasyntyneet terveet vauvat, niin tunteet ymmärrettävästi kuohuvat enemmän kuin jos väärää lääkettä annetaan rujolle aikuiselle. Kukaan ei täällä vaahtoa niistä aikuispotilaista, jotka saavat väärää lääkettä ja ovat sen takia vaarassa tai erityisvalvonnassa.

Ihan taatusti systeemit muuttuu Jorvissa nyt niin, että tällaisen virheen mahdollisuus minimoidaan. Nyt kyse on ollut liian samanlaisista puteleista. Tietenkään virheitä ei pitäisi tehdä, mutta jokainen täällä voi mennä itseensä ja miettiä, onko omassa työssään täydellinen. Joskus hoitajan moka ei aiheuta potilaalle mitään varaa, joskus se tappaa. Kollegoiden traagisen virheen jeesustelu ei auta meistä ketään. Itse voin vaan kuvitella ne fiilikset, jotka tuolla osastolla on ollut ja on edelleen. Yhtään ei auta, että vauvalehtien keskustelupalstoilla huudellaan vauvanmurhaajiksi kaikkia tuolla vauvojen kanssa työskenteleviä.

[Vieras: Student Midwife]

Ja miten olisikaan käynyt, jos olisi annettu iv? Ei uskalla edes ajatella.

Koska Jorvissa on aivan erikseen po annettava glukoosi ja iv-glukoosit, niin tällaista virhettä ei yksinkertaisesti olisi iv:nä pystynyt tapahtumaan.

"Mitäs jos" on joskus viihdyttävä leikki, mutta tässä tapauksessa se on täysin turhaa.

[otto]

Tenox ja Thyroxin on nykyisin samanlaisissa purkeissa. Nimi pienellä ja melko samanlaiset tabletit. Hyllyssä vierekkäin.

[hoitajatar79]

Tietenkään virheitä ei pitäisi tehdä, mutta jokainen täällä voi mennä itseensä ja miettiä, onko omassa työssään täydellinen. Joskus hoitajan moka ei aiheuta potilaalle mitään varaa, joskus se tappaa. Kollegoiden traagisen virheen jeesustelu ei auta meistä ketään. Itse voin vaan kuvitella ne fiilikset, jotka tuolla osastolla on ollut ja on edelleen. Yhtään ei auta, että vauvalehtien keskustelupalstoilla huudellaan vauvanmurhaajiksi kaikkia tuolla vauvojen kanssa työskenteleviä.

---> Tää on niin oikea kommentti. Yhdyn täysin.

[Piikkis]

Ihan taatusti systeemit muuttuu Jorvissa nyt niin, että tällaisen virheen mahdollisuus minimoidaan. Nyt kyse on ollut liian samanlaisista puteleista. Tietenkään virheitä ei pitäisi tehdä, mutta jokainen täällä voi mennä itseensä ja miettiä, onko omassa työssään täydellinen. Joskus hoitajan moka ei aiheuta potilaalle mitään varaa, joskus se tappaa. Kollegoiden traagisen virheen jeesustelu ei auta meistä ketään. Itse voin vaan kuvitella ne fiilikset, jotka tuolla osastolla on ollut ja on edelleen. Yhtään ei auta, että vauvalehtien keskustelupalstoilla huudellaan vauvanmurhaajiksi kaikkia tuolla vauvojen kanssa työskenteleviä.

Samaa mieltä, enkä itse ainkaan kokenut jeesustelevani, kuten totesin, inhimillisiä erehdyksiä sattuu, ja varmasti vielä paljon niinkin, että niitä ei kukaan huomaa. Kuten SM tuossa sanoi, joskus virheestä ei koidu mitään ja joskus potilas kuolee. Samaa mieltä siis pitkälti SM:n kanssa, lähinnä mulle otti korvaan tuo VF:n lausahdus, itse en olisi esittänyt asiaa tuolla tavoin, sanotaanko nyt näin.

Ja voin vain kuvitella ko. hoitajan olon tällä hetkellä, ei varmastikaan ole mukavaa. Jaksamisia vain hänelle.

[kuokka]

Ja miten olisikaan käynyt, jos olisi annettu iv? Ei uskalla edes ajatella.

Koska Jorvissa on aivan erikseen po annettava glukoosi ja iv-glukoosit, niin tällaista virhettä ei yksinkertaisesti olisi iv:nä pystynyt tapahtumaan.

"Mitäs jos" on joskus viihdyttävä leikki, mutta tässä tapauksessa se on täysin turhaa.

90-luvulla sairaanhoitaja antoi vastasyntyneelle iv:sti antibiootti mikstuuraa jonka ei pitäisi olla mahdollista. Vauva valitettavasti kuoli mikstuuraan ja lääkintöhallitus huomautti sairaanhoitajaa. Lääkintöhallituksen toimesta sairaanhoitajaopiskelijoiden  lääkekoulutusta parannettiin.

[Julma]

Ja miten olisikaan käynyt, jos olisi annettu iv?

Hiirillä iv-annon yhteydessä 22 mg/kg on ollut puolet koe-eläimistä tappava määrä ja jos tämä liuos on ollut sitä 5 mg/ml niin 10 mg:stä puhutaan, eli ihmishenkiä tuskin olisi menetetty (jos vauva painaa sen 3-4 kiloa ~ 2,5 - 3,3 mg/kg). Tietenkin seuraukset muuten olisivat saattaneet olla vakavammat.

[Satu]

Samassa talossa mutta eri osastolla sokereita vauvoilla antaneena voin vaan todeta, että ikävä kyllä talon apteekista tulevat sokerilios (meillä 30%) ja tuo klooriheksidi-liuos ovat erittäin samannäköisiä. Molemmat samankokoisessa ruskeassa pullossa ja etikettikin samanlainen värejä myöden. Tai oli siis silloin kun minä olin vauvoja hoitamassa ja uskoisin, että on nytkin ollut, kun tämä virhe on tapahtunut.

Tätä muuten just mietin et miten ihmeessä ne saa sekoitettua, itse kun olin Oulaisissa siellä oli käytössä ne pienet muoviset 'ampullat' käytössä glukoosiliuosta.

[tinni]

HUS:ssa, ainakin lastenklinikalla, ne pullot ovat täysin identtiset etikettejä myöten. Siis ruskeita 20ml pulloja, apteekin oma etiketti. Ja "sokeriliuos" on 80% glyserolia. Monessa paikassahan lääkkeet nykyään tuplatarkistetaan, mutta tätä glyserolia kun ei varsinaisesti lasketa lääkkeeksi niin ei tarkisteta.

[kemmuru]

Omalla osastollani Lastenklinikalla kipusokeri vedetään 500ml pullosta (G30%) 5 tai 10 ml:n ruiskuihin,  ja ruiskujen sisältö merkitään tarroilla. Klorheksidiniä on ruskeissa 20 ml pulloissa, kuten myös glyserolia; mutta omalla osastollani käytetään siis G30% sokeriliuosta kivunhoitoon vastasyntyneillä.